Resumo: este trabalho pretende realizar uma reflexão sobre a importância do acompanhamento terapêutico, falando um pouco da história e das característica desta prática que é uma intervenção complementar à psicoterapia. Além disso, aborda a Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC) e as técnicas utilizadas na prática do Acompanhamento Terapêutico (AT).
Palavras chaves: acompanhamento terapêutico; TCC; técnicas em TCC.
Técnicas de Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) na Prática do Acompanhamento Terapêutico (AT)
1. Introdução
O Acompanhamento terapêutico (AT) é uma modalidade de intervenção psicossocial realizada em uma situação clínica. O objetivo dessa prática é fazer um atendimento psicológico em pessoas que possuem prejuízos em uma ou demais áreas do comportamento humano decorrentes da presença de transtornos mentais, orgânicos e em situações de vulnerabilidade (LONDERO, 2010). O AT coloca em prática e estratégias pensadas na psicoterapia, desenvolvendo suas intervenções em distintos settings terapêuticos, nas atividades cotidianas do acompanhado dentro de espaços públicos e privados.
Este presente artigo tem como objetivo abordar sobre a prática do AT e contextualizá-la nas terapias cognitivo comportamentais (TCC). Principalmente em sua fase de estruturação, a TCC focou-se mais no desenvolvimento de modelos teóricos que abordassem o entendimento, as estratégias e as técnicas terapêuticas dos diversos transtornos psicológicos (PICCOLOTO et al, 2007). Deste modo, achei interessante ressaltar algumas técnicas que podem ser utilizadas na prática do AT.
2. Desenvolvimento
2.1 Definições e um pouco da história do acompanhamento terapêutico
O Acompanhamento terapêutico surge em comunidades terapêuticas onde foi usado como alternativa nas internações psiquiátricas. Em sua maioria eram jovens, universitários que procuravam uma aproximação com pacientes graves, considerados loucos. Desde sua configuração inicial, o AT mostra-se uma ruptura com um modelo da saúde que desejava isolar as pessoas que eram rotuladas como loucas dentro de hospícios. Alguns acontecimentos ajudaram na constituição do Acompanhamento Terapêutico. A criação do Hospital-Dia com tratamentos em determinados períodos do dia e a produção dos psicofármacos participaram da constituição do AT. Além destes, temos também a invenção da comunidade terapêutica e a Reforma Psiquiátrica (SILVA, 2005).
A casa (1991) destaca:
“ O acompanhamento terapêutico é uma prática de saídas pela cidade com a intenção de montar um “guia” que possa articular o paciente na circulação social, através de ações, sustentando por uma relação de vizinhança do acompanhante com o louco e a loucura, dentro de um contexto histórico”.
Segundo A Casa (1997): “De uma extensão do hospital-dia, passou a ser um dispositivo para que as conexões com a cidade acontecessem”. Com o surgimento do hospital-dia, certos pacientes necessitavam de mais tempo de auxílio, pois o hospital só funcionava das 9h ás 17h. Deste modo, surgiu o acompanhamento terapêutico o qual no começo tinha a função de suprir o horário em que o hospital não funcionava e, mais tarde, como um ligar de intervenções específicas no âmbito da coletividade. O acompanhamento terapêutico é uma clínica preocupada em romper o isolamento dos sujeitos psicóticos e outros que precisem de tratamento. O setting é fora dos equipamentos tradicionais de tratamento, que se dá na interface do acompanhante, do acompanhado e da cidade, clínica na cidade.
De acordo com Veríssimo (2010), nas comunidades terapêuticas o acompanhante terapêutico tinha uma função de auxiliar psiquiátrico, pois ajudava a administrar a medicação do paciente e auxiliava o psiquiatra com dados que sabia graças a sua proximidade com os pacientes. O AT não saia com os pacientes e os pacientes que ele ajudava eram em sua grande maioria psicóticos. Entretanto, com o desmonte das comunidades terapêuticas, o AT passa a ter função fora do ambiente fechado e passa a circular com o paciente pelas ruas da cidade e na sua casa. Assim, nasce umas das funções principais do acompanhamento terapêutico que é introduzir o paciente retraído no meio social.
A função do AT passou a ser de reconstruir ou em alguns casos de construir um suporte do eu que permitisse ao sujeito estar no mundo, situar-se frente aos outros e estabelecer relações sem que isso signifique uma ameaça. O AT começa a servir como modelo de identificação, espelhamento da subjetividade do paciente, nomeação dos afetos, necessidades e desejos, apresentação de lugares e objetos que possam ser significativos, enfim, executar funções que possibilitem ao sujeito que se desorganizou psiquicamente por conta de uma crise, se reorganizar (Veríssimo 2010).
A casa (1991) destaca:
“O acompanhante também deve ser acompanhado, nos momentos em que seus passos claudicam, seus pés escorregam, suas pernas se misturam, seja por um grupo de supervisão, ou grupo de referências, seja por um trabalho analítico pessoal”.
Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) e Acompanhamento Terapêutico (AT)
A Terapia Cognitivo-Comportamental integra técnicas e conceitos vindos de duas principais abordagens: a cognitiva e a comportamental. No raciocínio da terapia cogntivo-comportamental, as mudanças terapêuticas acontecem na medida em que ocorrem alterações nos modos disfuncionais de pensamento. Neste ponto de vista, a avaliação cognitiva que o sujeito faz das suas situações vividas é o que determina o tipo de resposta que será dada na forma de sentimentos e comportamentos (BAHLS; NAVOLAR, 2004).
De acordo com Bahls e Navvolar (2004), a TCC da uma grande ênfase aos pensamentos do cliente e a forma como este interpreta o mundo. A Terapia Cognitivo-Comportamental centra-se nos problemas que estão sendo apresentados pelo paciente no momento em que este procura a terapia, sendo que seu objetivo é ajudá-lo a aprender novas estratégias para atuar no ambiente de forma a promover mudanças necessárias.
Principalmente em sua fase inicial, a TCC focou-se mais no desenvolvimento de modelos teóricos que abordassem o entendimento, as estratégias e as técnicas terapêuticas dos diversos transtornos psicológicos (PICCOLOTO et al, 2007). A terapia cognitivo-comportamentais dispõe-se de uma ampla gama de tratamento de diversos problemas psiquiátricos tais como transtornos de ansiedade, depressão, disfunções sexuais, distúrbios obsessivos-compulsivos e alimentares.
A relação transferencial não é o alvo do trabalho terapêutico na TCC, entretanto não se pode desconsiderar a influência recíproca sofrida entre terapeuta-cliente, uma vez que ambos têm suas cognições e comportamentos moldados a partir dessa inter-relação. Deste modo, o vínculo estabelecido entre o terapeuta e o cliente é um fator determinante do sucesso, considera-se de extrema importância um maior entendimento sobre as variáveis neste envolvidas. O setting terapêutico funciona como um “laboratório controlado”, o qual oferece a oportunidade da dupla (terapeuta e cliente) conceituar as crenças centrais disfuncionais do cliente, compreendendo seus efeitos no relacionamento com outras pessoas e oportunizando o desenvolvimento de novas estratégias, mais funcionais e adaptativas em suas relações cotidianas (PICCOLOTO et al, 2007).
O Acompanhamento Terapêutico é um dispositivo clínico que tem como objetivo o desenvolvimento de habilidades comportamentais básicas em pessoas que possuem déficits em uma ou demais áreas do comportamento humano decorrente da presença de transtornos mentais, orgânicos e em situações de vulnerabilidade (LONDERO, 2010).
Nas terapias comportamentais e cognitivas a prática do AT é utilizada em basicamente dois contextos: 1) terapia de consultório e o mesmo terapeuta, esporadicamente, como acompanhante terapêutico em exercícios práticos e 2) terapia de consultório e a indicação a outro profissional AT para realização dos exercícios ou auxílio nas tarefas de casa propostas pelo terapeuta principal. É um trabalho que deve estar associado a uma equipe multiprofissional ou a um psicoterapeuta (LONDERO, 2010).
A indicação para outro profissional AT geralmente é baseada na necessidade observada pelo terapeuta principal quanto à área do comportamento a ser abordada, levando em consideração a intensidade e a freqüência dos episódios que são manifestados, os prejuízos comportamentais que o cliente apresenta e lhe geram incapacidades e desvantagens funcionais (LONDERO, 2010).
De acordo com Baumgarth, Guerrelhas, Kovac et al. (1999) citado por Londero e cols (2010), a variável principal que decide se a intervenção vai ser na clínica ou no ambiente natural é o repertório comportamental do cliente, porque várias vezes é no ambiente natural que achamos os reforçadores necessários para a aprendizagem de novas habilidades, a partir da exposição direta à contingência e teste efetivo de hipóteses.
Técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental e Acompanhamento Terapêutico
A Terapia Cognitivo-Comportamental é um modelo de tratamento psicoterápico que planeja tópicos e metas para serem abordados em cada consulta. Para quem sejam executadas as intervenções que permitam que a dupla paciente/terapeuta clarifiquem pensamentos automáticos, desfazendo distorções que afetam emoções e comportamentos, são utilizadas as técnicas cognitivas e comportamentais (PICCOLOTO et al, 2007).
O AT tem a tarefa de ser um elo entre a equipe e o cliente podendo fornecer variáveis importantes que poderiam auxiliar a elaboração do programa terapêutico. Não existe um manual de atendimento a problemas específicos e sim um artesanal de técnicas que deverá ser empregado de acordo com cada cliente, com as variáveis envolvidas na emissão de comportamento e o repertório de cada um (PICCOLOTO et al, 2007).
As técnicas utilizadas nas intervenções cognitivas comportamentais são uma ferramenta para o cliente e para o AT. A utilização das técnicas devem sempre estar amparadas em uma análise clínica ampla e detalhada realizada por profissionais habilitados para isso. O AT deve participar da discussão do caso com os responsáveis e seguir suas orientações de forma crítica e participativa, sempre agindo de acordo com o que foi decidido com a equipe (PICCOLOTO et al, 2007).
A técnica mais utilizada em transtornos ansiosos é a exposição que é um procedimento de extinção das respostas de esquiva, que são comportamentos aprendidos através de condicionamento clássico e reforçamento negativo. Sabendo que estímulos condicionados adquirem propriedades aversivas, esse procedimento pode ser empregado de uma forma gradual (de estímulos menos provocativos até os mais evocadores) ou de uma maneiro implosiva (ou inundação), onde o cliente é colocado frente ao estímulo mais ansiogênico. A exposição baseia-se em colocar o cliente em contato direto com a situação ou evento ansiogênico por um período de tempo prolongado (de 45 minutos aproximadamente) ou até que a ansiedade chegue ao seu máximo e então decline totalmente de forma natural. Em algumas situações o AT faz a exposição assistida, tais como andar de metrô com o cliente, acompanhar o cliente na direção de um carro, por exemplo, o que pode ser de grande auxílio, pois o cliente pode ter dificuldades na (LONDERO, 2010).
As estratégias terapêuticas que tratam a exposição a situações sociais específicas e treinamento em habilidades para lidar com essas situações são normalmente beneficiadas pelo trabalho do AT. A falta de habilidades sociais significa uma vida social com poucos reforçadores positivos. Deste modo, pode gerar pensamentos negativos como depressão, baixa auto-estima, ansiedade, frustração e revolta (LONDERO, 2010).
As habilidades sociais são comportamentos que tem maior probabilidade de atingir os objetivos de quem se comporta (ou de produzir as consequências reforçadoras das quais é a função), e baixa probabilidade de ser punido. Fundamentado em um programa de treinamento em habilidades sociais (TSH), o AT pode auxiliar de várias maneiras, utilizando algumas técnicas construídas dentro de princípios respondentes e operantes da aprendizagem e principalmente na teoria da aprendizagem social. Algumas dessas técnicas são:
1) Atuar como modelo em interações sociais com terceiros. O AT deve agir em casos que o cliente apresenta prejuízos de habilidades básicas, ou seja, em comportamento ainda ausentes ou ainda não completamente modelados.
2) Atuar como orientador, incentivador e reforçador. O AT pode ser um reforçador condicionado para a atuação do cliente ou um estímulo aversivo condicionado no momento da exposição social.
3) Agir como observador: O acompanhante terapêutico deve informar o terapeuta sobre comportamentos de esquiva, passividade, agressividade, nível de ansiedade, postura geral, volume da voz, nível de sensibilidade a estímulos discriminativos, entre outros (LONDERO, 2010).
É relevante o terapeuta auxiliar o cliente na reestruturação cognitiva que é a identificação e modificação dos pensamentos automáticos disfuncionais e as crenças centrais que interferem no seu comportamento. A modificação da cognição é realizada por meio de técnicas como diálogo socrático (elaborar uma série de questões que levam a conclusões lógicas em relação a um problema e diretrizes adequadas para futuras ações), descatatrofização (auxiliar o paciente a pensar logicamente em alternativas que não a sua pior escolha), entre outros (LONDERO, 2010 : PICCOLOTO et al. 2007).
CONCLUSÃO
Este artigo procurou trazer informações a respeito do acompanhamento terapêutico, terapias cognitivo-comportamentais e técnicas de TCC.
A partir desta revisão, pôde-se observar que o Acompanhamento Terapêutico é um dispositivo clínico que tem como objetivo o desenvolvimento de habilidades comportamentais básicas em pessoas que possuem déficits em uma ou demais áreas do comportamento humano.
As técnicas terapêuticas podem ser muito bem aplicadas na prática do AT, principalmente as que tratam a exposição a situações sociais específicas e treinamento em habilidades sociais para lidar com essas situações.
A Terapia Cognitivo-Comportamental da uma grande ênfase aos pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo, centrando-se nos problemas que estão sendo apresentados com o objetivo de ajudar a aprender novas estratégias para atuar no ambiente de forma a promover mudanças necessárias.
REFERÊNCIAS
- A CASA, Equipe de Acompanhantes Terapêuticos do HospitaL-Dia (org.) (1991). A rua como espaço clínico: acompanhamento terapêutico. São Paulo: Escuta. 247 p.
- A CASA, Equipe de Acompanhantes Terapêuticos do Hospital-Dia. Crise e cidade: acompanhamento terapêutico, 1997. São Paulo: EDUC.
- BAHLS, Saint Clair; NAVOLAR, Ariana Bassetti Borba. TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAIS: CONCEITOS E PRESSUPOSTOS TEÓRICOS, 2004. Curitiba. Disponível em < http://www.utp.br/psico.utp.online/site4/terapia_cog.pdf> Acessado em 01/08/2011.
- LONDERO, Igor. Acompanhamento Terapêutico: teoria e técnica na terapia comportamental e cognitivo-comportamental. São Paulo, 2010. 166 p.
- PICCOLOTO, Luciane et al. Tópicos especiais em terapia cognitivo comportamental. São Paulo, 2007. 357 p.
- SILVA, Alex Sandro Tavares da. A emergência do acompanhamento terapêutico: O processo de constituição de uma clínica. Dissertação (Mestrado em Psicologia Social e Institucional) – Faculdade de Psicologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2005.
- VERÍSSIMO, Flávio. Sobre a função do acompanhamento terapêutico na atualidade, 2010. Disponível em < https://siteat.net/flavio-2/> Acessado em 01/8/2011.
Autora
Manoela Dutra Ramos – Graduada em Psicologia pela PUCRS. Formado no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” (CTDW). Fone: (51) 96218451. [email protected]
