RESUMO

O presente estudo visa relacionar a ideia de desinstitucionalização com a prática do Acompanhamento Terapêutico (A.T), sendo este uma profissão que embora não seja oficialmente reconhecida é de suma importância no processo de reinclusão social de pacientes, desde crônicos até os menos prejudicados, que, de certa forma, são acometidos por um sofrimento psíquico que prejudica suas atividades. Baseado em bibliografias a respeito de desinstitucionalização, Acompanhamento Terapêutico, e a prática do A.T, o objetivo principal é mostrar a importância da atuação de um acompanhante terapêutico àqueles que, muitas vezes, já não sabem o que é convívio social saudável.

Therapeutic follow-up and the deinstitutionalization process: the importance of using the street as a clinic in the process of social reinsertion

ABSTRACT

This article aims to relate the idea of deinstitutionalization with the practice of Therapeutic Monitoring, because, even though this isn’t officially recognize as a profession, it’s a very important practice in the reinsertion of those who have some psychic suffering, no matter if it’s light or heavy, which prejudice the social activities. Based on bibliographies about deinstitutionalization, Therapeutic Monitoring and the practice of this, this study aims to show the importance of some alternative therapy beyond the classic one.

Acompanhamento Terapêutico e a desinstitucionalização: a importância da rua como clínica no processo de reinclusão social

INTRODUÇÃO

A idéia de reforma psiquiátrica chegou ao Brasil há trinta anos, aproximadamente. Desde então, muitas mudanças ocorreram. Porém, apesar dos visíveis e incontestáveis avanços conquistados dentro da área da saúde mental, ainda encontra-se um cenário no qual os objetivos eticamente orientados para a abolição dos tratamentos manicomiais estão longe de serem plenamente alcançados (Amarante, 1995).

Ao focar a atenção na área da saúde mental, ao observar de perto o funcionamento de um hospital psiquiátrico onde há pacientes aguardando pela desinstitucionalização, torna-se nítido o fato de que há uma série de problemas na consolidação da reforma. O objetivo desta, ao que parece, é terminar com a idéia de a “loucura” ser mantida isolada, em um hospital, e passar a ser inserida na comunidade. No entanto, ainda que haja este objetivo, podemos encontrar inúmeros pacientes institucionalizados, e com capacidade de reinserção, que permanecem em hospital em função da falta de atenção tanto da instituição, por não acompanhar de perto e auxiliar o sujeito, quanto da sociedade por não abrir as portas como deveriam ser abertas – no caso das dificuldades impostas pelos CAPS, por exemplo, na hora de acolher do lado de fora.

O objetivo de voltar o artigo à relação da desinstitucionalização com o Acompanhamento Terapêutico é, justamente, mostrar a importância de alguém que acompanhe de perto o paciente tanto no ambiente hospitalar (seja este internação, morada, hospital dia, entre outros) quanto no lado de fora, na sociedade, no ambiente natural. Através da relação entre bibliografias e observações dentro de um hospital psiquiátrico onde se evidencia a prática do A.T com alguns pacientes, o artigo torna visível o quanto é importante que esta prática seja cada vez mais valorizada quando falamos de alcançar a desinstitucionalização de pacientes, sejam estes portadores de sofrimento psíquico leve ou pesado.

Conhecendo a prática do Acompanhamento Terapêutico

O Acompanhamento Terapêutico (A.T) serve justamente para que o sujeito que necessita de ajuda encontre no acompanhante alguém que irá auxiliá-lo na volta à sociedade, como Mauer e Resnizky (1987) apontam:

O acompanhante deve tender a reforçar as defesas de adaptação adequadas e ajudar a desenvolver novos mecanismos de defesa. Isto será feito ao longo da convivência com o paciente, mostrando-lhe, por exemplo, que frente a uma situação determinada há possibilidades de reagir de modos diferentes. (Mauer; Resnizky, 1987: 56)

O A.T possibilita alcançar fontes que as abordagens clássicas não conseguem tão facilmente, como, por exemplo, a casa onde o individuo vai ser recebido no caso daqueles que vão do hospital de volta ao seu lar, assim como possibilita que através do acompanhante terapêutico (a.t) o psicólogo, assim como a equipe multiprofissional em alguns casos, saiba como o sujeito age fora do ambiente clínico. Como este sujeito interage com os demais, como ele se porta diante de situações em que há tomadas de decisão, entre outras situações que fornecem inúmeras informações sobre aquele sujeito e suas capacidades.

Trabalhando como acompanhante terapêutica de pacientes dentro de um hospital psiquiátrico, pude perceber na prática a necessidade da valorização de tal trabalho. Tavares (2005) aponta o fato de que, ainda hoje, o a.t é colocado, erroneamente, em uma posição de “auxiliar” (que não interpreta, atua apenas com o encaminhamento dos “doutores”, segue as regras do psicoterapeuta, etc.). Aos olhos dos leigos, talvez, essa afirmação possa fazer sentido. Aos olhos de quem vivencia e exerce esta prática, não faz sentido algum. O acompanhante terapêutico, inicialmente denominado de “amigo qualificado” por Eduardo Kalina, é membro de uma equipe multiprofissional na qual cada um possui sua importância e é auxiliar do outro, sendo este tão importante quanto o psicólogo que, por vezes, não irá conseguir atuar com seus métodos clássicos. É esta valorização e reconhecimento que a prática do Acompanhamento Terapêutico necessita para que haja um maior número de pacientes usufruindo desta clínica alternativa. O A.T, no entanto, não precisa ser vinculado ao processo de desinstitucionalização necessariamente, pois a grande importância deste acompanhamento é identificar as dificuldades do indivíduo, criar novas possibilidades junto a este sujeito de forma que amenize o seu sofrimento psíquico e facilite a sua vida e o seu cotidiano. Porto e Sereno (1991) e Barretto (1998) dizem que o A.T constitui processo de intervenção na vida e cotidiano do paciente, com produções e construções de acontecimentos, de novas formas de subjetivação e reconstrução da sua história. A conceituação destes autores para a atividade de Acompanhamento Terapêutico resume o que é feito dentro de hospitais psiquiátricos com aqueles pacientes que, por motivos diversos, não possuem capacidade de serem desinstitucionalizados.

 

O Acompanhamento Terapêutico e o processo de desinstitucionalização

Considerando as palavras de Pelbart (1993), pode se apontar que a luta pela desinstitucionalização da loucura passa pelo fim dos “desejos de manicômios” e pelo direito a desrazão. Segundo Pelbart (1993), direito a desrazão é poder pensar loucamente, poder levar o delírio à praça pública, significa fazer do Acaso um campo de invenção efetiva, significa liberar a subjetividade das amarras da Verdade […]. Seguindo este objetivo de abandonar os desejos de manicômio, Fiorati e Saeki (2008) pensam no A.T como caminho potencial de inserção em redes sociais e movimento de inclusão social, ressaltando a importância desta prática na reforma psiquiátrica.

O fato é que, na prática, ainda encontramos pessoas que não compreendem a prática do acompanhamento como uma técnica alternativa que irá utilizar a rua como espaço clínico, tais pessoas percebem o a.t, por exemplo, necessário apenas aos pacientes que precisam de “babá”. Em função da falta de conhecimento de muitos a respeito do que é o Acompanhamento Terapêutico de fato, ainda encontramos barreiras na hora de vincular esta prática ao processo de reinserção social de alguns pacientes.

Ao observarmos um processo de desinstitucionalização, podemos perceber que alguns pacientes conseguem a alta para sair da instituição mais facilmente do que outros, e do mesmo modo o a.t irá ter maior facilidade com alguns pacientes do que com outros. Destaco este fato, pois considero importante lembrar que o acompanhante terapêutico pode ter uma responsabilidade menor, ou maior, realizar um acompanhamento de longo prazo ou curto prazo. Estas variáveis irão depender do paciente, da sua patologia, e dos recursos que este sujeito será capaz de encontrar para se auto-ajudar. Portanto, assim como não se deve desvalorizar o A.T, não se deve depositar nele toda a certeza de que será plenamente eficaz e rápido. O que, na prática, às vezes se percebe que ocorre.

No caso da reinserção de pacientes crônicos, esquizofrênicos, por exemplo, o processo de desinstitucionalizar estes pacientes que, em sua maioria, passaram um longo período da sua vida como moradores de um hospital psiquiátrico, será um trabalho de longo prazo que, não podemos fugir da realidade, pode ter um sucesso inferior ao esperado. No entanto, dizer que o resultado de um acompanhamento é inferior ao esperado é relativo, tendo em vista que para um acompanhante terapêutico, às vezes, a melhora considerada simples aos olhos dos outros, é a inesperada e positiva daquele paciente. Entre outros, este é um dos fatores que mostra a importância de alguém que olhe de perto os sujeitos que passam pela reinserção, pois são os pequenos detalhes que o a.t é capaz de perceber que podem fazer a diferença mais adiante se forem bem trabalhados e estimulados.

Pelliccioli (2004) sugeriu que o A.T ocupe lugar, como prática relacionada à saúde mental, atualmente. E coloca que o espaço público hoje pode passar a ser compreendido como um alargamento do campo de tratamentos para a loucura. Ter o espaço público como clínica, e o acompanhante terapêutico como um amigo qualificado para auxiliar o sujeito necessitado, é uma das principais chaves para alcançar o objetivo da desinstitucionalização, pois é fundamental para estimular a autonomia e o desenvolvimento do paciente que neste processo alternativo se torna ativo do próprio processo terapêutico, deixando de lado a acomodação em algum tratamento em que há dependência dos métodos clássicos de terapia. Esta autonomia do paciente, na minha prática de acompanhante terapêutica, é buscada através de atividades propostas nas quais o individuo é convidado a freqüentar o espaço público, como, por exemplo, ir até lojas e adquirir o que deseja, ou realizar compras em mercados e interagir com o mundo externo ao ambiente hospitalar.

Algumas pessoas percebem como loucura a idéia de tentar levar para fora de um hospital psiquiátrico algum paciente psicótico, um sujeito com retardo ou com histórico que comprova que seu sofrimento psíquico foi prejudicial tanto pra si quanto àqueles que o cercavam, no entanto é importante lembrarmos que este sujeito possui um saber mesmo que possua uma desorganização e que, se o acompanhante terapêutico souber conviver e trabalhar com este saber do sujeito é possível fazer com que o paciente desenvolva um convívio social saudável e, inclusive, se reorganize em alguns aspectos amenizando o processo de cronificação da doença. Barretto (1998) coloca que o Acompanhamento Terapêutico abre caminhos para que o sujeito em sofrimento possa inscrever sua subjetividade no mundo, e para que ele possa se repersonalizar por meio do desenvolvimento de uma existência criativa, e não adaptativa, em relação à cultura.

Conclusões sobre a importância da rua como clínica na reinserção social

Resgatando o fato de que a idéia de reforma psiquiátrica, bem como seus movimentos para alcançar a desinstitucionalização, chegou ao Brasil há trinta anos, embora possamos observar a diminuição de pacientes institucionalizados de modo geral, é incontestável que ainda é uma realidade distante para muitos moradores de instituições psiquiátricas. A prática do Acompanhamento Terapêutico possibilita, em uma compreensão mais objetiva, que o psicólogo tenha alguém olhando o sujeito por ele a parte das consultas psicoterápicas, bem como possibilita que o paciente saiba que ao seu lado tem alguém com quem pode criar vínculo e confiança, pois o mesmo está ali para auxiliá-lo acima de tudo – e não apenas para analisar seus comportamentos e pensamentos.

A desinstitucionalização, no entanto, precisa de melhoria em inúmeros fatores, e não apenas no reconhecimento da necessidade de A.T neste processo. Ainda são necessárias melhorias nos CAPS onde os indivíduos serão recebidos do lado de fora, é necessário que as pessoas que trabalham nestes centros de atendimentos estejam realmente dispostas a apoiar a idéia de reforma psiquiátrica. Por mais que soe de modo incoerente, na prática por vezes encontramos CAPS que impõe dificuldades e pressão que equivalem, e às vezes superam, as impostas pela sociedade.

Na sociedade em que vivemos hoje, uma sociedade globalizada e consumista, onde são valorizados aqueles que produzem e consomem, os portadores de transtornos psíquicos são excluídos e isolados por não produzirem, por serem pessoas inativas na sociedade e, por vezes, ainda causarem transtornos e despesas aos que os sustentam. Este preconceito, tal discriminação, é conseqüência das barreiras e da pressão já comentadas anteriormente que são impostas pela sociedade. Não obstante, as dificuldades que as próprias instituições, sejam estas hospitais ou CAPS, impõe diante da idéia de reinserção social de pacientes é inacreditável quando pensamos que estas instituições são responsáveis pela saúde mental. Teoricamente, estas deveriam ser sedes daqueles profissionais que se interessam em voltar sua atenção para o bem-estar dos pacientes ali presentes, mas não é o comum de se observar na prática.

Por vezes iremos nos deparar com instituições que, apesar do interesse em alcançar a desinstitucionalização da loucura, terão técnicos de saúde que irão desistir e se desresponsabilizar daqueles casos mais difíceis, ou até mesmo instituições com estruturas cristalizadas que não permitem que os profissionais ali presentes realizem suas atividades com o intuito de renovar e focar em outro meio de gerar bem-estar aos pacientes, por exemplo. Entre as dificuldades dentro de instituições encontra-se o fato de ser estabelecida uma hierarquia, sendo possível retomar o fato que já foi abordado anteriormente sobre a desvalorização do trabalho do acompanhante terapêutico diante, por exemplo, de um psicólogo da instituição. O fato de ver este profissional, mesmo que sua profissão não seja reconhecida oficialmente, apenas como um auxiliar, uma babá, um amigo, entre outros rótulos. A dificuldade de perceberem no a.t alguém que pode fazer toda a diferença em um processo terapêutico.

A vantagem do A.T no processo de reinserção social, então, pode ser vista como este sendo um meio pelo qual o acompanhante irá conhecer, ao acompanhar o paciente, os lugares onde este irá conviver socialmente, podendo auxiliar no modo como os outros devem lidar com ele, sugerir melhorias na família e na estrutura que o cerca, orientando de modo que o meio social deste paciente acolha sem que haja uma desistência no que diz respeito a compreender, a lidar com este sujeito. Esta idéia do acompanhamento ser vantajoso sai dos textos de opiniões, de artigos, de autores e se confirma na prática. Tanto na minha, que baseou o artigo, quanto na de outros relatos acessíveis.

Não obstante, ainda que não se deixe de lado a ética profissional, que sugere que não haja vínculos profundos afetivos entre profissional e paciente, o vínculo que se estabelece naturalmente entre o acompanhante terapêutico e o paciente possibilita que se origine confiança e respeito – confiança que irá abrir espaços para que o paciente expresse, sem receio ou limites, seus sentimentos, suas vontades, bem como compartilhe histórias e planos futuros, possibilitando uma nova organização da vida deste sujeito. Entre todos os nomes já atribuídos ao que hoje se conhece no Brasil como acompanhante terapêutico, o que mais se encaixa até hoje é a idéia de “amigo qualificado”, atribuída por Eduardo Kalina, dentro da minha opinião. O acompanhante ao utilizar a rua como setting terapêutico, apesar das técnicas que há por trás do processo, aos olhos dos demais não passa de um amigo do sujeito. No entanto, embora seja visto como amigo, não deve deixar de lado a ética de manter o sigilo e cuidar com a exposição.

A postura do acompanhante terapêutico, discreta e com intervenções, dependendo do caso, até mesmo sutis é um dos pontos fundamentais no processo de desinstitucionalização, pois o paciente sabe que ao seu lado há alguém que irá criticá-lo em seus erros e elogiá-lo em suas melhorias, por exemplo. Este conforto que o a.t proporciona, e que o diferencia dos métodos clássicos, talvez seja pelo espaço clínico ser a rua, ser o meio social, ser mais descontraído, ou talvez seja pelo simples fato de ser uma profissão que respeita a singularidade do sujeito e exige que o acompanhante coexista com as idéias e com os valores daquele sujeito de uma forma muito mais intensa do que em outros métodos terapêuticos. No Acompanhamento Terapêutico, o sujeito é o autor da sua terapia. Ele está adquirindo novos hábitos, reforçando outros, passando por uma reeducação, entre outros processos. Estes processos, acredito, são chaves para que se desenvolva nos sujeitos portadores de problemas de saúde mental a capacidade de autonomia que pode levá-lo à desinstitucionalização.

A desinstitucionalização ainda é um assunto que muitos conhecem, mas desconhecem a sua urgência e sua importância. Ainda nos deparamos com o desejo pela desinstitucionalização apenas pelo interesse em se desresponsabilizar por determinados pacientes, por exemplo. A área da saúde mental requer profissionais que estejam realmente interessados em se dedicar ao bem-estar destes indivíduos que, no caso de moradores de hospitais psiquiátricos, hoje não sabem mais o que é a sociedade – e até ontem muitos tinham vida social do lado de fora. Ao penetrarmos a fundo no meio social destes pacientes, como já comentado anteriormente que é possível no A.T, e conhecermos a sua família, as estruturas que o mantém do lado de fora de um hospital, muitas vezes nos deparamos com a causa da loucura fora do próprio sujeito. Muitas vezes o que desorganiza um indivíduo vai além da sua saúde mental e se encontra nos familiares, na sociedade.

A linha entre a razão e a loucura é tênue, hoje os tempos são outros e a loucura já não é algo desconhecido ou motivo para o sujeito dito louco ser isolado dos demais. É cada vez mais difícil determinar quem é o certo e quem é o errado, a cultura e a sociedade impõem barreiras que contradizem a vontade que dizem ter de alcançar o bem-estar e a reinclusão daqueles que portam algum problema psíquico. A pressão imposta pela sociedade é um dos principais obstáculos que a desinstitucionalização encontra diariamente, e esta dificuldade de reinserção pode ser percebida no dia-a-dia da prática do Acompanhamento Terapêutico.

Embora cerca de 450 milhões de pessoas no mundo tenham algum tipo de distúrbio psiquiátrico, ainda há uma baixa aceitação e um nível muito baixo de conhecimento a respeito destes distúrbios. O reconhecimento da importância de utilizar o espaço público para a reinserção daqueles isolados por seus problemas psíquicos, bem como o reconhecimento da importância de um profissional a.t ao lado destes sujeitos, são apenas dois dos passos que devem ser dados pela sociedade em direção a consolidação da desinstitucionalização.

Através da minha experiência como acompanhante terapêutica, das observações realizadas diariamente, tanto de pacientes que aguardam a alta quanto daqueles que não possuem condições de sair da instituição, mas já apresentaram uma melhora notável e retardaram um pouco da doença mesmo crônica, digo que apesar da falta de reconhecimento oficial desta atuação, é uma das que possibilita as experiências mais intensas e próximas à loucura. E quanto mais próxima estiver a consolidação da desinstitucionalização, mais próxima vai estar a valorização do Acompanhamento Terapêutico e seu reconhecimento oficial.

REFERÊNCIAS

1. AMARANTE, P. (Org.). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: SDE/ENSP, 1995.
2. BARRETTO, K.D. Ética e técnica no acompanhamento terapêutico: andanças com D. Quixote e Sancho Pança. 1.ed. São Paulo: Unimarco, 1998.
3. FIORATI, R.C.Acompanhamento terapêutico: uma estratégia terapêutica em uma unidade de internação psiquiátrica. 2006. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. 2006.
4. FIORATI, R.C.; SAEKI, T. O acompanhamento terapêutico na internação hospitalar: inclusão social, resgate de cidadania e respeito à singularidade.Interface, Botucatu, v. 12, n. 27, Dec. 2008. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo. Php?Script=sci_arttext&pid=S1414-32832008000400007&lng=en&nrm=ISO>. Acessado em  13  de Agosto de  2010.
5. GHERTMAN, A. – A teorização no acompanhamento terapêutico: impasse ou ruptura? (1997). In: EQUIPE DE ATS DE A CASA (org.). Crise e cidade: acompanhamento terapêutico. São Paulo: Educ.
6. MACHADO, D. Leila; LAVRADOR, C. Maria Cristina. Loucura: como dizer o indizível? Texturas da Psicologia: subjetividade e polícia no contemporâneo. Casa do Psicólogo: São Paulo, 2002.
7. MAUER, Susana Kuras de; RESNIZKY, Silvia (2003). Acompañantes Terapéuticos: Atualización teórico-clínica. Buenos Aires: Letra Viva.
8. PELBART, Peter Pál. Subjetividade esquizo. In: ______. A vertigem por um fio: Políticas da subjetividade contemporânea. São Paulo: Iluminuras, 2000.
9. PELLICCIOLI, Eduardo. O Trabalho do acompanhamento terapêutico em grupo: novas tecnologias na rede pública de saúde. Dissertação (Mestrado) – Programa de Mestrado da faculdade de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre. 2004.
10. PORTO, M.; SERENO, D. Sobre o acompanhamento terapêutico. In: EQUIPE DE ACOMPANHANTES TERAPÊUTICOS DO HOSPITAL-DIA A CASA (Org.). A rua como espaço clínico: acompanhamento terapêutico. São Paulo: Escuta, 1991.
11. SCHUBERT, René. Acompanhamento Terapêutico: uma introdução. Publicado no Site AT em 26/02/2010, disponível em https://siteat.net/rene/ Acessado em 11 de Agosto de 2010.
12. TAVARES, S. Alex Sandro. A emergência do Acompanhamento Terapêutico: o processo de constituição de uma clínica.Dissertação (Mestrado) – Programa de pós-graduação em Psicologia Social e Institucional da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre. 2005.

Autora: Luiza Estabel – Acadêmica da faculdade de Psicologia na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do sul (PUCRS). E-mail: [email protected]

Tags:desinstitucionalização, saúde mental