Resumo: este artigo propõe-se analisar sob perspectiva da psicanálise se o Acompanhamento Terapêutico seria benéfico para pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline. O resultado apontou que para os pacientes limítrofes, é de extrema importância a prática do AT, pois ele pode acompanhar de perto o que não se consegue obter na clínica de psicólogos e psiquiatras.

Palavras-chave: acompanhante terapêutico, acompanhante terapêutico, transtorno de personalidade borderline, psicanálise.

Pacientes com transtorno de personalidade borderline e acompanhamento terapêutico: um olhar psicanalítico

INTRODUÇÃO

Com o crescente número de pacientes diagnosticados com o Transtorno de Personalidade Borderline – um dos transtornos de personalidade mais comuns entre os outros – esse artigo pretende apresentar uma breve descrição de como é caracterizado o diagnóstico, o que significa ser Acompanhante Terapêutico e como se dá a relação entre esses. Será apresentado também os benefícios dessa dinâmica, tal como integração do paciente na sociedade visando a melhora em conjunto com um tratamento multidisplinar.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

Segundo Green (1997), a partir dos anos 1990, pôde-se notar um número bastante significativo de pacientes com transtorno de personalidade borderline, em contrapartida que nos anos anteriores, eram mais predominantes as psiconeuroses.

Porém, foram nos anos 1950 que os psicoterapeutas começaram a observar pacientes com uma grande labilidade de humor, sem capacidade de introspecção, e interpretação de determinados acontecimentos como sendo inteiramente benéficos ou não.

Segundo Hegenberg (2000), o paciente borderline está cada vez mais longe daquilo que procura, pois atualmente as pessoas acabam ficando mais sozinhas, o que não ocorria há alguns anos atrás, pelas causas morais da sociedade os casamentos duravam a vida inteira.

A população hoje está mais insegura acerca das mudanças que ocorrem o tempo todo, tais como o descarte de opções que antes eram escolhidas e continuadas até o fim, hoje são substituídas facilmente.

Com o transtorno, há uma supervalorização dessa insegurança e há um sofrimento inigualável com o mesmo.

Com a dificuldade de determinar um momento no desenvolvimento libidinal que fosse a causa de sua atual estrutura de Ego, pois quando os pacientes pareciam regredir à fase oral se mostravam extremamente agressivos na relação ao outro (VIGIL, 2013), foram denominados como limítrofes ou borderline – termo que remete a “pacientes difíceis”.

Com a dificuldade de interpretar e padronizar esse transtorno, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais (DSM), elaborado pela Associação Psiquiátrica Americana (1980), veio para esclarecer tanto descritivamente como também fenomenologicamente o que significava ser Borderline.

O Transtorno de Personalidade Borderline ocorre em 2% a 3% da população geral e é caracterizado como um dos transtornos de personalidades mais comum. Os estudos modernos sobre o constructo indicam fatores genéticos inespecíficos, porém podemos notar que os problemas de desenvolvimento associados com abuso na infância e negligência podem ser os fatores para tal (DAL’PIZOL et al, 2003).

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, edição IV revisada (2002), caracteriza o Transtorno de Personalidade Borderline como um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos; esforços exacerbados para evitar um abandono real ou imaginado; impulsividade; ameaças suicidas ou comportamento automutilante; instabilidade afetiva; sentimentos crônicos de vazio; dificuldade para controlar a raiva; e ideação paranóide transitória que se inicia na idade adulta e incide em uma variedade de contextos. Ainda, sobre a definição:

Um padrão persistente de vivencia intima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do individuo, é generalizado e inflexível, tem inicio na adolescência ou no começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. (DSM-IV-TR, 2002, p. 641).

Para Kernberg (1995), a organização borderline pode ser caracterizada como uma falta de autonomia primária, ansiedade que não é suportada facilmente, impulsos agressivos predominantes e vivência de uma realidade excessivamente frustrante. Para o autor, três critérios estruturais para realizar o diagnóstico da organização de personalidade borderline seriam: a difusão da identidade, o predomínio de defesas baseadas na dissociação e a conservação da prova de realidade. O autor também enfatiza que podem ocorrer manifestações de sintomas neuróticos múltiplos e crônicos, tais como fobias, obsessões e ansiedade.

Os pacientes com esse transtorno são extremamente disfuncionais; a maioria dos sintomas que podem ser observados são de natureza altamente sensíveis ao estresse da realidade, tanto interpessoal quanto externa.

Dentro de uma relação de apoio, aspectos tais como sedução, carência e distimia são extremamente observadas, porém, se a perda dessa relação for colocada à prova, podem provocar casos de raiva súbita, acusações depreciativas ou paranóides e atos autodestrutivos para assim provocar respostas protetoras.

Se não houver essa relação de apoio, episódios tais como abuso de substâncias, comportamentos impulsivos e episódios dissociativos podem ocorrer.

Conforme Kernberg et al (1991), esses pacientes são vistos como cronicamente vazios. Eles apresentam um mecanismo de defesa chamado clivagem, que se caracteriza como a divisão do self em totalmente boas ou totalmente ruins, o que resulta na reversão repentina e completa de todos os sentimentos sobre o self ou sobre visões acerca de uma pessoa em particular (POTRICH, 2010).

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO:         

O trabalho de AT surgiu como forma complementar as intervenções psicoterapêuticas tradicionais de atendimento, propondo a inclusão do acompanhante terapêutico como integrante de uma “equipe terapêutica” que adote abordagens múltiplas no atendimento a esses pacientes.

A criação do nome AT surgiu na Argentina, no ano de 1971, porém, muito antes disso, ele já era usado como uma possibilidade de se “fazer tratamento” além dos muros, fora da clínica ou de hospitais psiquiátricos.

Com a Reforma Psiquiátrica aprovada na Itália no ano de 1978, ficou-se proibida à internação em manicômios por tempo integral, gerando o uso de tratamentos ambulatoriais, psicofármacos e até mesmo a prática de AT.

No Brasil, em 1995, já estavam trabalhando seis acompanhantes terapêuticos, ajudando em medicações, visita domiciliar e organização de atividades. Com a aprovação da Reforma Psiquiátrica no Brasil em 2001, as posições que o Acompanhante Terapêutico podia se utilizar se tornaram maiores, podem ser tanto na parte privada, pública como também no terceiro setor.

Com a prática além dos muros, andando pela cidade, shoppings, fazendo viagens, o Acompanhante Terapêutico muitas vezes é visto como um “amigo” do paciente, mas não nos enganemos: o AT está montando uma rede com o paciente para voltar a ter a circulação pela cidade, justamente de onde ele foi excluído, por ser taxado de “louco”. Com esse acompanhamento, os pacientes sentem-se mais seguros para retornarem com aquilo que lhe foi retirado. Eles podem “enlouquecer”.

É de importância ímpar a inclusão dessa prática, pois assim pode-se acompanhar o pacientes em momentos “normais” de sua vida, principalmente quando ocorrem as crises. A família geralmente procura ajuda tanto psicológica quanto psiquiátrica quando a situação não pode ser mais suportada.

Quando se esgotam os recursos psíquicos, afetivos e físicos para o acolhimento dessa desorganização mental do paciente, podemos afirmar que o acompanhante terapêutico irá manejar essa situação e dar também um apoio breve para a família – de forma acolhedora e não psicológica.

O AT é integrante de uma “equipe terapêutica” para esses pacientes e isoladamente não é possível sustentar o tratamento fragmentário da psicose. A equipe terapêutica deve ser atuada por psiquiatras, remédios, psicólogos e os acompanhantes terapêuticos (CAROZZO, 2001).

O setting pode ser visto como ampliado, segundo Simões e Kirschbaum (2005), já que o local pode variar, como o horário e o número de sessões. É recomendado pelo autor também levar os pacientes para lugares diferentes e entender de que forma eles reagem a cada situação. O contato com a família é de suma importância e um diferencial – embora às vezes seja de difícil acesso – para a melhora do paciente.

Para Mauer & Resnizky (1987) são oito funções principais do acompanhante terapêutico:

1. Contenção – O AT se coloca como meio neutralizador para o paciente com seus medos e angústias;
2. Referência – o paciente utiliza o AT como modelo identificatório para se organizar psiquicamente frente à situações cotidianas que lhe gerem angústia;
3. Reinvestimento – o AT em alguns momentos, empresta o seu Ego ao paciente, pela dificuldade do mesmo de tomar decisões certas por si mesmo;
4. Criatividade – o AT deve estimular o aparecimento das partes egóicas mais organizadas do paciente e a liberação de sua capacidade criativa inibida;
5. Novo olhar de mundo objetivo – por causa do contato cotidiano com o paciente, o AT criará uma grande lista de informações sobre seu modo de pensar em diferentes situações;
6. Espaço para pensar – o AT desempenha o papel de intérprete entre o mundo interno do paciente e a realidade externa;
7. Orientação de espaço – um paciente psiquiatricamente perturbado pode estar perdido no espaço social, devido a sua desconexão significativa com o mundo. O AT deve procurar diminuir essa barreira, reinserindo-o na vida em sociedade e derrubando a barreira entre ele e a realidade externa;
8. Intervenção familiar – além de ser um agente terapêutico para seu paciente, o AT também ajuda a reestruturar a família do mesmo e atenuar as interferências que possam ocorrer sobre o paciente, sua patologia e o tratamento. O AT funciona como uma ponte para que se estabeleça novamente a comunicação familiar.

O AT é indicado, segundo Londero e Pacheco (2010), quando há alguma incapacidade funcional do paciente. Essas incapacidades variam tanto como as necessidades mais básicas, tais como cuidados com a higiene, autocontrole, autogerenciamento, como também as necessidades de conter surtos quando há internação domiciliar. Há também indicações quando as famílias não possuem disponibilidade e fala de paciência.

O risco iminente de suicídio e o déficit de comportamento social são outras das indicações, já que assim elas podem ser monitoradas dentro do ambiente envolvido pelo paciente.

É necessário para o profissional que realiza esse serviço estar preparado para as dinâmicas familiares de cada paciente, mantendo sigilo e discrição.

É de extrema importância, como em qualquer profissão em que se lide com seres humanos, a ética profissional.

O uso de roupas, calçados e demais acessórios devem ser cuidados, pois em determinadas situações o imprevisto é certo.

Um bom condicionamento físico, para fazer contenções, ter agilidade em situações tais como: agressão, fuga, autolesão e até mesmo suicídio.

E por último, mas não menos importante, este profissional deve estar sempre estudando, se aperfeiçoando para entender sobre as patologias que podem ser apresentadas, como sintomas e sinais.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E O ATENDIMENTO TERAPÊUTICO

Segundo Veríssimo (2010), os pacientes que se enclausuram em uma instituição ou em suas próprias casas, e que não possuem estrutura psíquica suficiente para reverterem estes quadros sozinhos beneficiam-se e muito do Acompanhamento Terapêutico, que vem sendo utilizado com sucesso nas mais variadas patologias, como nos tratamentos de fobias, depressão, psicoses, dependências químicas, etc.

Diversas situações, tais como a negação de um diagnóstico, dificultam o trabalho do psicólogo ou psiquiatra. O caráter dos traços da patologia Borderline – ora desorganizados, ora integrados – e a família desacreditada, contribuem negativamente para o já difícil manejo clínico e estabilidade do tratamento.

São nessas horas que os Acompanhantes Terapêuticos tornam-se úteis, pois há uma maior aproximação, mantendo também um contato com os aspectos do transtorno potencializando o tratamento. Aqui podemos notar que com o contato mais próximo, a negação pode ser diluída com maior facilidade.

Com pacientes com o Transtorno de Personalidade Borderline, é importante adentrar no território da família. O AT pode ser um catalisador das relações, mas primeiramente deve-se avaliar as condições que a família possui: os aspectos refratários, aspectos positivos, padrões de convivência, relacionamento entre membros, o grau de afeto existente, papel de cada integrante no meio familiar, etc.

Não se deve perder o foco do objeto de trabalho tentando ajudar a família inteira, pois, apesar de neste momento estarmos inseridos na família e a nossa atenção estar voltada para a detecção de problemas nela, o paciente continua tendo o olhar privilegiado do acompanhante terapêutico.

Adentrar no contexto familiar significa baixar a ansiedade e fazer com que os integrantes da mesma possam experimentar novas formas de conversar e interagir, de forma mais adaptativa para todos os membros. Isso significa que teremos que propor situações que aparentemente são simples, mas que são essenciais para auxiliar na estruturação e organização deste.

Um exemplo do que o AT poderá manejar é que a família se encontre para jantar pelo menos duas vezes por semana. Não podemos achar que a família saberá como realizar tal tarefa funcionalmente, como por exemplo: como conversar, como interagir, por mais que seja uma tarefa simples.  Aqui o AT deverá averiguar se todos irão conseguir desempenhar tal situação. Segundo Wolffenbüttel (2010):

“É bastante provável que, em uma família produtora de patologia mental e desorganizada em seu cerne, os pontos citados não estarão presentes ou estarão altamente disfuncionais. Um falará alto demais, outro não falará nada. O conteúdo dos diálogos serão inapropriados para aquele momento, ou a TV estará ligada com o som altíssimo. Alguns começarão a desentender-se e atuar com agressividade. Estes comportamentos surgem não pelo fato da família não querer colaborar com a intervenção do AT, ou outra explicação do gênero, mas sim porque eles não aprenderam a fazer de outra maneira senão esta, utilizada como padrão por muito tempo.”

Com as atividades realizadas pelo AT com o paciente, presume-se que ocorrerão melhoras de seu quadro clínico, seja no ambiente social ou em casa. O AT direcionará suas intervenções para os problemas específicos que o paciente apresenta, buscando a autonomia e autogerenciamento de sua vida.

Também desenvolverá maior capacidade de controlar impulsos, tolerar ansiedade, modular afetos, desenvolver relações estáveis e satisfatórias e experenciar intimidade e amor, consequentemente condutas mais adequadas conforme o contexto que o paciente está inserido. (KERNBERG et al, 1991).

Um dos objetivos para o tratamento de pacientes Borderline será integrar o Self, desenvolver uma maior capacidade de controlar seus impulsos, modular afetos, sublimar necessidades pulsionais, desenvolver relações objetais estáveis e satisfatórias. (KERNBERG, 1989).

Kernberg (2005) alerta para o perigo das explosões emocionais dos pacientes borderline. Se não forem acolhidas com firmeza pelo AT podem precipitar o rompimento do vínculo.

Esses pacientes se beneficiam e muito do tratamento com o AT, pois com o setting diferenciado, se abrem novos olhares para a expressão do conteúdo interno de um jeito antes não experimentado, se tornando surpreendente.  (ZILBERLEIB, 2006)

O setting alternativo criado e vivenciado na rua pode ser benéfico para eles, pois se torna estruturado. Segundo Green (1990), os pacientes limítrofes exercem uma pressão sobre o setting, tentando reativar seus conflitos e estourá-lo. Como acabam sabotando o tratamento, o AT acaba por conseguir desfazer esse trajeto que sempre tende a seguir o mesmo caminho.

Com ideações suicidas – muito comumente visto em pacientes limítrofes – o AT pode observar de perto o funcionamento, as ideações e o humor, observando sempre quando as pulsões de morte estiverem mais “ativas”, mesmo que o paciente tente escondê-las.

Como muitos se sentem solitários, o AT faz a parte de “companhia viva”, alguém que está presente no seu dia a dia, que o acompanha concretamente nos momentos domiciliares de desamparo e desproteção.

Quando estão completamente sozinhos (sem amigos ou apoio familiar, já que a patologia acaba afastando todos pelo esteriótipo de “louco”) a morte é a única saída. O AT apresenta ao paciente um retorno, alguém que estará lá no dia seguinte, que não irá abandoná-lo.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os Transtornos de Personalidade me despertaram grande interesse após estagiar no Hospital Psiquiátrico São Pedro e vivenciar diariamente com pacientes com tais patologias. Uma paciente em especial, que tinha diagnóstico para Borderline, me intrigou e a partir dela, me inspirei para realizar esse trabalho.

Ainda não são muitos os Acompanhantes Terapêuticos que são solicitados para as internações (como no caso do HPSP), mas o que esteve lá no período do qual me fiz presente, pude ver uma melhora extremamente significativa nos pacientes que carregavam o diagnóstico de patologias importantes. O trabalho foi memorável e os pacientes – sob minha ótica – demonstravam estar mais felizes e dispostas a realizarem as atividades que os estagiários de psicologia propunham.

O aparecimento do setting terapêutico deu-se com Freud, que o utilizava para o tratamento de neuróticos, assim como o restante de sua teoria. O Acompanhante Terapêutico nasce com a clínica das psicoses; utilizando-se disso, o AT acaba saindo dos padrões estabelecidos pelas teorias criadas e vai além dos muros utilizar o setting, tanto para neuróticos, quanto para psicóticos e perversos.

O AT procura aliviar o sofrimento que o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline carrega. Com o aumento dessa patologia, devemos repensar em formas de amenizar o vazio e angústia deles, já que como mencionado anteriormente, apenas o acompanhamento psicológico ou psiquiátrico não é o suficiente, necessitando de apoio integral para uma qualidade de vida com mais qualidade.

Tanto pelas referências bibliográficas quanto pela prática, pude perceber que o AT é um agente de melhora incondicional para casos em que não são experimentados benefícios somente com a psicoterapia ou com psicofármacos.

REFERÊNCIAS

1. CARROZZO, N. A República – Uma Moradia Terapêutica. In Cauchick, Maria Paula. Sorrisos Inocentes, Gargalhadas Horripilantes: Intervenções no Acompanhamento Terapêutico. São Paulo: Annablume,2001.
2. DAL’PIZOL, Adriana et al. Programa de abordagem interdisciplinar no tratamento do transtorno de personalidade borderline: relato da experiência no ambulatório Melanie Klein do Hospital Psiquiátrico São Pedro. Revista de Psiquiatria, Porto Alegre, v. 25, n. 1, p. 42-51, abril de 2003.
3. Green, A. (1977). The borderline concept. In G. Adler (Orgs.), Borderline personality disorders (pp. 15-44). New York: Peter Hartcollis.
4. HEGENBERG, Mauro. Borderline: clínica psicanalítica. São Paulo: Casa do Psicólogo Editora e Livraria Ltda, 2000. 111 p.
5. JORDAO, Aline Bedin; RAMIRES, Vera Regina Röhnelt. Adolescência e organização da personalidade Borderline: caracterização dos vínculos afetivos. Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo, v. 20, n. 47, p. 421-430, set. 2010.
6. KERNBERG, O. F.; SELZER, M. A.; KOENIGSBERG, H. W.; CARR, A. C.; APPELBAUM, A. H. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Trad. Rita de Cássia Sobreira Lopes. Porto Alegre: Artmed, 1991
7. LONDERO, I.; PACHECO, T. B. Por que encaminhar ao acompanhante terapêutico? Uma discussão considerando a perspectiva de psicólogos e psiquiatras. Disponível em: <https://siteat.net/igor/> Acessado em 10/06/2014
8. MAUER, Susana Kuras; RESNIZKY, Silvia. Acompanhantes terapêuticos e pacientes psicóticos: manual introdutório de uma estratégia clinica. Campinas: Papirus, 1987.
9. SIMOES, Cristiane Helena Dias; KIRSCHBAUM, Débora Isane Ratner. Produção científica sobre o acompanhamento terapêutico no Brasil de 1960 a 2003: uma análise crítica. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 26, n. 3, dez. 2005.
10. VERRISSIMO, F. Sobre a função do acompanhante terapêutico na atualidade. Disponível em <https://siteat.net/flavio-2/> Acessado em 10/06/2014.
11. WOLFFENBÜTTEL, L. O Acompanhante Terapêutico na atualidade: algumas funções. Disponível em < https://siteat.net/laura/> Acessado em 20/06/2014.

Autora

Maíra Sobieski, graduanda em Psicologia (PUCRS). Fone (51) 9192-5665. e-mail: [email protected]

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