RESUMO: Tendo em vista a emergência de tratamento combinado para os transtornos da personalidade limítrofe e a importância do acompanhante terapêutico como agente da saúde, fazendo parte da equipe para este tratamento, este artigo apresentará benefício do tratamento de pacientes com diagnóstico de transtorno da personalidade borderline. Serão também abordadas as características do acompanhamento terapêutico, bem como os benefícios que este recurso pode oportunizar para esses pacientes.

Palavras-chave: Acompanhamento Terapêutico; Transtorno da personalidade Borderline; Benefícios.

Acompanhamento Terapêutico com paciente borderline: benefícios neste atendimento

1. INTRODUÇÃO

No plano clínico definiu-se o Acompanhamento Terapêutico como estratégia capaz de produzir um campo de análise e intervenção que possibilitasse ao sujeito acompanhado o reconhecimento de um lugar social e a abertura para novas formas de circulação de seu desejo no mundo.

O presente artigo tem como objetivo apresentar os benefícios do acompanhamento terapêutico para pacientes com diagnostico de transtorno de personalidade borderline, com intuito de integrar e incluir o paciente na sociedade, sendo uma estratégia terapêutica dentro de um tratamento multidisciplinar.

O Acompanhamento Terapêutico surgiu como uma modalidade de intervenção sob forte influência de dois campos aparentemente distintos: da prática clínica privada, realizada nas clínicas e a partir dos consultórios particulares (que daria conta das psicopatologias e delas se ocuparia) e o da Reforma Psiquiátrica no Brasil. (PELLICCIOLI, 2004).

A demanda atendida pelos Acompanhamentos Terapêuticos era de pacientes psicóticos cujos tratamentos não se mostravam eficazes, bem como de pacientes que, ainda que mesmo conseguindo tratar-se em regime de hospital-dia, necessitavam de algum suporte nos horários em que não se encontravam na instituição. (FRANÇA; TEIXEIRA; GORGATTI, 2010). O amigo qualificado era o profissional que introduzia o paciente nas ruas, nas cidades, na realidade social, tirando-o dos estreitos limites da sua casa, voltando a fazer parte da sociedade.

Os encontros são geralmente marcados por um fazer, ou seja, uma ação que promova algum tipo de movimento, de abertura, de entrada, de contato. Acontecendo de diversas maneiras, realizando atividade que o sujeito esteja querendo, como, por exemplo, comprar roupas, material escolar, ir ao cinema, fazer uma festa, dar um passeio, ir à aula de futebol, ir ao médico, estudar, fazer trabalhos escolares, ou também o que percebemos ser um diferencial dentro do contexto vivido pelo paciente.

Segundo Londero e Pacheco (2010) observa-ser que as principais indicações de acompanhante terapêutico são influenciadas pelas “incapacidades funcionais” apresentadas pelo paciente. Podemos afirmar que as “incapacidades funcionais” são as habilidades mais básicas, como cuidados com a higiene, autogerenciamento, autocontrole, ou seja, são as atividades da vida diária. A dificuldade de realizar essas simples atividades pode estar presentes em diversas psicopatologias, tanto na vida adulta como na infantil.

As dificuldades da família, principalmente as relacionadas à falta de disponibilidade, vínculos atribulados e falta de paciência, são constatadas como fatores para indicação de AT. Nesses casos as famílias podem vivenciar o estresse como resultado da frustração e sobrecarga nas atividades diárias. (LEE; GOTLIB, citados por LONDERO; PACHECO, 2010).

Ainda conforme Londero e Pacheco (2010) outro fator de extrema relevância para indicação de Acompanhamento Terapêutico são os pacientes que apresentam risco iminente de suicídio, e que podem ser monitorados em seu ambiente doméstico. Além do déficit no comportamento social, ou seja, aquele paciente que tenha comprometimento na capacidade de relacionamento social dentro de sua comunidade, devido a seu quadro sindrômico ou às limitações que este impõe.

O acompanhante terapêutico funciona como um co-terapeuta, influenciando o terapeuta nas suas decisões e participando da elaboração do planejamento terapêutico e mudanças de conduta frente a determinadas situações em relação ao paciente. O trabalho terapêutico é sempre realizado em equipe multidisciplinar que deve estar em constante troca de informações, em supervisão ou em reunião. O Acompanhamento Terapêutico proporciona informações importantes à equipe, tendo em vista que seu trabalho é diferenciado dos outros profissionais, pois ele acompanha o paciente no seu dia a dia, presenciando situações cotidianas do paciente, na escola, em casa, nos seus momentos de lazer, e mais raramente no ambiente de trabalho. Assim é imperativo que os papeis dentro da equipe facilitem a comunicação, diminuindo ao máximo as posições hierárquicas de superioridade, que podem inibir qualquer tipo de troca autêntica de informações.

O profissional que desempenha a função de Acompanhamento Terapêutico deve ter sempre o cuidado de não ter intimidade com o paciente e sua família, mantendo sempre o máximo de discrição. Deve sempre estar adequado ao tipo de trabalho que exerce, cuidando o uso de roupas e calçados, por se tratar de um trabalho onde o imprevisto é sempre esperado. Outras características essenciais são paciência, perspicácia, dinamismo em propor atividades e firmeza nas atitudes. Os profissionais buscam acompanhantes terapêuticos com características de acordo com as do paciente, como sexo e idade, pelo fato de que podem facilitar a relação entre ambos. Um bom condicionamento físico é relevante de ser observado, para que o Acompanhamento Terapêutico tenha agilidade para lidar com o paciente em situações de risco de agressão, fuga, autolesão e suicídio. A resposta física, nessas situações, deve ser rápida, pois muitas vezes é necessário executar contenção mecânica. E por último, é essencial que o Acompanhamento Terapêutico tenha conhecimento clínico básico, especificamente para descrição dos sintomas e sinais. Por este motivo é essencial que o profissional esteja em constante formação. (LONDERO; PACHECO, 2010).

2. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

Segundo definição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais edição IV revisada (2002) transtorno de personalidade é:

Um padrão persistente de vivencia intima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do individuo, é generalizado e inflexível, tem inicio na adolescência ou no começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. (DSM-IV-TR, 2002, p. 641).

Ainda conforme o DSM-IV-TR (2002) os transtornos de personalidade são divididos em três grupos A, B e C. O Transtorno de Personalidade Borderline está incluído no Grupo B, que inclui também os Transtornos de Personalidade Anti-Social, Histriônica e Narcisista. Os indivíduos com esses transtornos têm como características mais marcantes a dramaticidade, são mais emotivos e imprevisíveis.

O Transtorno de Personalidade Borderline, ou limítrofe, pode ser definido como um distúrbio psicobiológico (portanto, determinado por fatores genéticos e interpessoais) cuja característica central é a desregulagem emocional. Traços genéticos de predisposição, combinados com experiências adversas de apego, dão lugar à condição conhecida como distúrbio de personalidade borderline (EPPEL, 2005).

O paciente borderline embora utilize diversas estratégias extremas e incoerentes, buscando permanentemente evitar a rejeição, acaba propagando suas dificuldades e impedindo esforços por uma vida melhor. O que marca seus relacionamentos por hostilidade, ansiedade e conflitos, que, consequentemente, conduzem a comportamentos ainda mais desesperados. (MILLON, 1981, citado em SEIBEL et al, 2010).

Conforme Araújo (2002) os pacientes limítrofes têm dificuldades laborais, conjugais e/ou para vencer etapas habituais da vida, isto porque eu padrão de relacionamentos interpessoais é instável e interno, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. Esta dificuldade é variável conforme a intensidade dos sintomas do paciente. Este, por si só, já é um ótimo motivo para indicação de Acompanhamento Terapêutico para pacientes limítrofes.

As demonstrações de irritação são freqüentes, a raiva é constante e as lutas corporais recorrentes, o que assinala um sentimento de raiva inadequado e intenso com dificuldades de controle dessa raiva. (KERNBERG; WEINER; BARDENSTEIN, 2009).

A partir do referencial psicanalítico, conforme Kernberg et al (1991) os pacientes com este tipo de transtorno são considerados cronicamente vazios. Apresentam como mecanismos de defesa a clivagem, que é a divisão do self e de objetos externos em “totalmente bons” e “totalmente maus” o que resulta na reversão repentina e completa de todos os sentimentos sobre o self ou sobre visões acerca de uma pessoa em particular. Derivando da clivagem aparece a onipotência e a desvalorização, o que resulta em um self inflado, grandioso e onipotente, que se relaciona com representações depreciativas e desvalorizadas dos outros. Além disso, exageram a tendência a ver objetos externos como bons, não tolerando nenhuma imperfeição na pessoa idealizada.

3. BENEFÍCIOS DA PRATICA DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM PACIENTES BORDERLIINE

O Acompanhamento Terapêutico vem suprir a necessidade de complementação do tratamento ambulatorial e de ambientoterapia. A intervenção no ambiente natural do paciente propicia condições para a abordagem imediata do comportamento. Assim, o Acompanhamento Terapêutico poderá intervir diretamente nas respostas e nas conseqüências do comportamento do sujeito, tornando sua atuação mais eficaz na modificação e na aprendizagem de padrões comportamentais. (BAUMGARTH; GUERRELHAS; MAZER; ZAMIGNANI, 1999).

A especificidade desta clínica, cujo trabalho se efetua no e com o cotidiano, a torna uma alternativa privilegiada para atender às pessoas que se encontram em situações de sofrimento extremo e impossibilitante (BELLOC, 1991). O Acompanhamento Terapêutico irá explorar as potencialidades transformadoras da situação de crise, a compreensão e a intervenção na dinâmica familiar. Em situações onde a família está vivendo momentos intensos de estresses, devido a falta de paciência e de disponibilidade o Acompanhamento Terapêutico deve realizar atividades relacionas à atenção e ao cuidado com o paciente, que a família não consegue desempenhar por percebê-las como incomodas ou onerosas.

O foco do trabalho de acompanhamento terapêutico será a atuação em atividades cotidianas que o paciente enfrenta tais como ir ao cinema, brincar na rua, ir a festas, no parque, na escola, etc.; fazendo o trabalho de monitoração, controle e intervenção in loco.

Com as atividades realizadas pelo Acompanhamento Terapêutico com o paciente, presume-se que ocorrerão melhoras de seu quadro clínico, seja no ambiente social ou em casa. O Acompanhamento Terapêutico direcionará suas intervenções para os problemas específicos que o paciente apresenta, buscando a autonomia e autogerenciamento de sua vida. (LONDERO; PACHECO, 2010).

Um dos objetivos do Acompanhamento Terapêutico é o desenvolvimento maior capacidade de controlar impulsos, tolerar ansiedade, modular afetos, desenvolver relações estáveis e satisfatórias e experenciar intimidade e amor, consequentemente condutas mais adequadas conforme o contexto que o paciente está inserido. (KERNBERG et al, 1991).

A função do Acompanhamento Terapêutico será de servir como modelo de identificação, espelhamento da subjetividade do paciente, nomeação dos afetos, necessidades e desejos, discriminação entre realidade subjetiva e objetiva, continência aos momentos de angustia, “apresentação” de objetos e lugares que possam ser significativos. Enfim possibilitar que o paciente se reorganize de modo a poder se relacionar e produzir a partir de seus elementos subjetivos. (VERISSIMO, 2010).

É imprescindível que o AT, juntamente com a equipe multidisciplinar, fique atento para o perigo da autodestruição, que pode ser percebido quando o paciente relata historias de tentativas múltiplas de suicídio, comportamento manifesto autodestrutivo crônico ou ameaças crônicas de autodestruição. (KERNBERG et al, 1991).

Para Veríssimo (2010) o Acompanhamento Terapêutico não guia, não segue o paciente, mas sim, fornece a ele entornos minimamente necessários para “sair da toca” que a crise o coloca, através da relação criada entre ambos, que em muitos aspectos se assemelha com a amizade. É essa força que possibilita que o Acompanhamento Terapêutico seja o facilitador dos relacionamentos entre o paciente e o mundo, seja interno e/ou externo. Ajudando a reconstruir um suporte egóico que permitirá que o paciente esteja no mundo, sinta-se em frente aos outros e estabeleça relações sem que isso signifique uma ameaça.

O Acompanhamento Terapêutico promoverá ao paciente a manutenção de contingencias necessárias que facilitem a adesão ao tratamento tanto ambulatorial quanto ambientoterápico, se esse ocorrer, registrando e observando as mudanças de comportamento, frequência de respostas, e fazendo a manutenção de habilidades ensinadas pelo terapeuta a fim de efetivar as intervenções em ambientes naturais. Além disso, haverá uma promoção de consistência na relação criança e ambiente, para que haja a ocorrência de novos comportamentos e que sejam diminuídos aqueles que aparecem em excesso e que interferem na interação da criança com o seu meio. Para que ocorra a diminuição desses comportamentos indesejados, é necessário que todas as pessoas que convivem com a criança tenham a mesma conduta na ocorrência do “comportamento problema”. É nisso que o Acompanhamento Terapêutico também atuará, orientando as pessoas que convivem com o paciente, para que todos tenham a mesma conduta. (MIRA; DUARTE, 2010).

Conforme situado anteriormente, a impulsividade é uma característica marcante de paciente limítrofe. A partir disso o Acompanhamento Terapêutico atuará com atividades que possibilitem o monitoramento da mesma, muitas vezes inclusive, ajudando, apoiando para que o paciente consiga controlar seus impulsos.

O Acompanhamento Terapêutico é fundamental tendo em vista que auxilia o paciente em suas dificuldades cotidianas, ajudando-o a discriminar alguns sinais que não consegue distinguir (HEGENBERG, 2000). Sinais estes que o psicólogo muitas vezes não consegue mostrar dentro do seu consultório, e o Acompanhante Terapêutico, por extrapolar os limites do consultório, conseguirá sinalizar ao paciente.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este artigo buscou apresentar os conceitos de acompanhante terapêutico e a importância na sua prática como complementar no tratamento de pacientes com diagnostico de transtorno de personalidade borderline. Foi abordado também o conceito de transtorno de personalidade borderline e suas principais características.

A partir do que foi estudado pode-se afirmar que o acompanhante terapêutico, bem como afirma Silva (2005), aparece como outro lado de lidar com a questão do tratamento em saúde sendo um recurso de trabalho clínico, tendo em vista que o Acompanhamento Terapêutico trabalha com o paciente no seu dia a dia. Realiza tarefas cotidianas, que ajudam o paciente a lidar com suas dificuldades no momento em que elas estão acontecendo, podendo assim ajudar tanto o paciente quanto levando informações precisas e verdadeiras para toda a equipe envolvida no tratamento do paciente, ou seja, o Acompanhamento Terapêutico é um agente complementar na melhora do paciente e que contribui para a qualidade de vida, tanto do paciente quanto da sua família.

O Acompanhante Terapêutico passa a ser o Ego auxiliar do paciente e seu modelo de identificação, que apesar de muitas vezes ser alvo de projeções e idealizações, sabendo manejá-las de forma adequada, terá a oportunidade de auxiliar seu paciente na contingência de suas angustias, ansiedades e outras manifestações sintomáticas. (FIGUEIREDO; SEGAL, 1998).

Quando o tratamento para pacientes limítrofes é realizado por equipe multidisciplinar, incluindo desde terapia ambulatória, ambientoterapia e acompanhamento terapêutico, o prognóstico é favorável, favorecendo que o paciente tenha uma vida social e laboral sem grandes dificuldades implicadas pelos sintomas do seu transtorno.

Conforme as características apresentadas que influenciam os profissionais, tanto psicólogos como psiquiatras, a indicarem acompanhamento terapêutico aos seus pacientes, pode-se afirmar que os pacientes limítrofes são indicados para tal tratamento. Estes são pacientes que terão grandes ganhos com esse tratamento complementar, pois precisam no seu dia a dia o auxilio para controle dos impulsos, da agressividade, auto-agressão, desregulagem emocional, e mostrando que os relacionamentos podem ser mais íntimos e com menor hostilidade.

Por fim, o Acompanhamento Terapêutico terá o papel fundamental de reinserir o paciente, retraído por conta de sua crise psíquica, no meio social. Não só isso, mas também flexibilizando o entorno quando possível e promovendo melhoria na sua qualidade de vida, muitas vezes impedida pela sintomatologia da sua doença. O Acompanhante Terapêutico também terá o papel fundamental de remover as barreiras que impedem a integração do paciente com a comunidade e de barreiras que impedem o exercício pleno de seus diretos de cidadania.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BAUMGARTH, G. C. C.; GUERRELHAS, F. F. ; KOVAC, R. ; MAZER, M. ; ZAMIGNANI, D. R. . (1999) A intervenção em equipe de terapeutas no ambiente natural do cliente e a interação com outros profissionais. In: R. R. Kerbauy & R. C. Wielenska. (Org.). Sobre o Comportamento e Cognição. Santo André: Esetec, v. 4, p. 166-173.
2. BELLOC, M. M. (1991) Algumas reflexões sobre a clinica do acompanhamento terapêutico. In: A rua como espaço clínico: acompanhante terapêutico. (Org.). Equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital-Dia A Casa. São Paulo: Escuta, 1991.
3. DSM-IV- TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.  Trad. Cláudia Dornelles; 4ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002.
4. EPPEL, A. B. Uma visão psicobiológica da personalidade limítrofe. Rev. Psiquiatr. Rio Grande do Sul, 2005.
5. FIGUEIREDO, A. L.; SEGAL, J. (1998) Indicação e expectativas do trabalho do acompanhante terapêutico. In.: Cadernos de AT: uma clínica itinerante. (Org.) E. Pelliccioli, K. Veiga Cabral, M. M. Belloc, N. Mittmann. Porto Alegre: Grupo de Acompanhamento Terapêutico Circulação, 1998.
6. FRANÇA, J. C.; TEIXEIRA, L. C.; GORGATTI, V. Estratégias de intervenção em situações de risco, extremo risco e exploração sexual. Disponível em: <http://siteat.files.wordpress.com/2011/12/joao-lu-vivi.pdf> Acessado em 07/08/2010.
7. HEGENBERG, M. Borderline. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.
8. KERNBERG, O. F.; SELZER, M. A.; KOENIGSBERG, H. W.; CARR, A. C.; APPELBAUM, A. H. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Trad. Rita de Cássia Sobreira Lopes. Porto Alegre: Artmed, 1991.
9. KERNBERG, P. WEINER, A. S. BARDENSTEIN, K. K.  Transtornos da personalidade em crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed, 2009.
10. LONDERO, I.; PACHECO, T. B. Por que encaminhar ao acompanhante terapêutico? Uma discussão considerando a perspectiva de psicólogos e psiquiatras. Disponível em: <https://siteat.net/igor/> Acessado em 07/08/2010.
11. MIRA, V. A.; DUARTE, V. R. (2010) O acompanhante terapêutico de crianças com desenvolvimento atípico. In: LONDERO, In.: Acompanhante terapêutico: teoria e técnica comportamental e cognitivo-comportamental. São Paulo: Santos, 2010.
12. PELLICCIOLI, E. O trabalho do acompanhante terapêutico em grupo: novas tecnologias na rede pública de saúde. Porto Alegre. 2004. Dissertação de mestrado. Pontifica Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
13. SEIBEL, K. N.; LIMA, M.; CAPP, C. C.; HELFER, T.; CUNHA, C. S. (2010) O acompanhamento terapêutico no transtorno de personalidade borderline. In.: LONDERO, I.. Acompanhante terapêutico: teoria e técnica comportamental e cognitivo-comportamental. São Paulo: Santos, 2010.
14. SILVA, A. S. T. A emergência do acompanhante terapêutico: o processo de constituição de uma clinica. Porto Alegre, 2005. Dissertação de mestrado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
15. VERRISSIMO, F. Sobre a função do acompanhante terapêutico na atualidade. Disponível em < https://siteat.net/flavio-2/> Acessado em 07/08/2010.

Autora: Laura Tomasini Potrich –  psicóloga (PUCRS). Formação em Acompanhamento Terapêutico (CTDW). [email protected]

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