Resumo: o presente artigo tem por objetivo apresentar e analisar algumas das principais dificuldades enfrentadas numa modalidade de Acompanhamento Terapêutico (AT) cuja bibliografia é escassa, outrossim sua complexidade seja ilimitada e apresente ampla gama de alternativas na prática: o AT em internação domiciliar. Essa modalidade acaba se tornando mais complexa porque coloca o profissional acompanhante terapêutico (at), na maioria das vezes, em exposição a diversos focos potenciais de conflito, seja a família do paciente, que não colabora com o manejo, seja o ambiente inadequado da internação, que demora até ser organizado, seja o próprio paciente, que resiste às vezes menos e às vezes mais a esse método de tratamento, até chegar a aceitar. Esse trabalho analisa separadamente as questões referentes ao ambiente enquanto setting, e as dificuldades que podem ser enfrentadas na construção de um vínculo com o paciente, para que a evolução terapêutica aconteça. Para um melhor entendimento, apresenta como pano de fundo uma vinheta que ilustra a prática de uma internação domiciliar, desde o que gera a demanda até que estratégias de tratamento podem ser adotadas.

Introdução

Partindo do pressuposto que é a sociedade que estabelece as regras ou padrões dos atributos físicos e comportamentais considerados “normais”, podemos deduzir que os indivíduos que se desviam dessa norma serão rotulados de “anormais” e, consequentemente, serão estigmatizados (LEITE, G. A. & MONTEIRO, M. I. B., 2008). O indivíduo com doença mental certamente entrará nessa classe de estigma. Como se sabe historicamente é nesse sentido que são criados os primeiros hospitais psiquiátricos e outras instituições que davam conta de receber as minorias e adaptá-las aos padrões culturais ou mantê-las em separado. Ao longo dos anos, tais instituições foram evoluindo e sendo reorganizadas de forma a prestar um atendimento mais humanizado aos indivíduos, até chegar aos princípios da Reforma Psiquiátrica e aos conceitos de tratamento e cuidado que temos hoje como políticas públicas e como diretrizes gerais em clínicas privadas.

A Clínica do Acompanhamento Terapêutico (AT) nasce dessa mesma demanda de tratamento diferenciado, como uma alternativa aos modelos então existentes. O Acompanhamento Terapêutico surgiu com as experiências antipsiquiátricas, que buscavam colocar os terapeutas em lugares diferentes dos tradicionais; eles eram postos em lugares do cotidiano, lugares comuns para os pacientes e os terapeutas. Assim, o cotidiano tornou-se um espaço terapêutico e também um espaço diferente dos locais de tratamento psiquiátrico (ONÓFRIO, I. P., 2012). O ir e vir, perpassando a rotina e a cultura do paciente, é o ir e vir do acompanhante terapêutico (at), que desempenha sua função por onde transitar.

A prática do AT é tida ainda hoje como elitizada, uma vez que não regulamentada e de difícil acesso para pessoas de baixa renda, de forma que se torna uma prática restrita a clínicas privadas, como a Comunidade Terapêutica D. W. Winnicott, que oferece o serviço de acompanhantes terapêuticos (SUKIENNIK, P. B., 1996) e, menos comumente, a profissionais autônomos. Existem várias modalidades de Acompanhamento Terapêutico, entre as quais o AT escolar, AT para terceira idade, AT preventivo de internação, entre outros. Este artigo se propõe contemplar uma análise sobre a complexidade do desenvolvimento de vínculo com o paciente (e aqueles que o acompanham no contexto do tratamento) e adaptação ao ambiente, na modalidade de AT em internação domiciliar para pacientes com risco ou com quadro psiquiátrico grave; para tanto, utilizemo-nos de uma vinheta que ilustra de forma prática e esclarecedora, a realidade do AT em uma internação domiciliar, com todas as suas dificuldades circundantes.

Vinheta clínica

Marina tem 15 anos, pesa 120 Kg (com 1,70 m. de altura), é agressiva, apresenta transtornos de humor, características de personalidade antissocial, conduta infantilizada, é intolerante à frustração, tem boa capacidade de raciocínio e persuasão, apresenta déficit de atenção, tendo sido reprovada já duas vezes na escola. Marina quer ser médica, como a mãe. Seu círculo social é restrito, passava muito ou todo o seu tempo conectada às redes sociais quando a mãe procurou ajuda profissional. Ela nunca teve namorado, vivia longos ciclos de isolamento, podendo ficar no quarto por vários dias, sem falar com ninguém e sem sair para cumprir com a rotina.

Os pais de Marina se divorciaram quando ela tinha 5 anos. Janice, a mãe, tem 43 anos, é uma médica-cirurgiã bem sucedida; tem problemas de coração, trabalha excessivamente, inclusive em finais de semana. O pai, Carlos, tem 56 anos, é militar aposentado e casou-se de novo logo após o divórcio. Marina tem um irmão mais velho, de 26 anos, que é jogador profissional de Tênis e mora nos Estados Unidos há cinco anos, com a família. E tem um irmão mais novo, com 14 anos, que também já reprovou dois anos na escola, não tem interesse nos estudos, apenas em jogar futebol e estar com amigos.

Quando Janice procurou tratamento, junto a uma clínica psiquiátrica, Marina estava reclusa ao quarto havia dois meses, não saía, não telefonava, mal respondia quando os familiares ou empregados da casa lhe dirigiam a palavra, comia muito e exageradamente, fumava duas carteiras de cigarros por dia, passava o tempo no computador, conectada às redes sociais ou a jogos em rede, em que tinha a missão de construir cidades e formar civilizações; nas redes sociais, adicionava o maior número de amigos possível, mas pouco se comunicava, buscando somente estar a par das atualizações de cada um. As demandas principais apresentadas foram: que ela voltasse para a escola, que se alimentasse adequadamente, que tivesse higiene adequada, que saísse da reclusão e tivesse uma vida social e que desenvolvesse a capacidade de se organizar e ter autonomia.

Após análise aprofundada do caso, o psicólogo responsável pelo atendimento orientou uma internação domiciliar 24h, que somada à terapia de família, ao acompanhamento psiquiátrico e ao auxílio de professores particulares, iriam compor o tratamento de Marina. Assim que a internação domiciliar começou, o computador foi tirado temporariamente, o celular e quaisquer objetos eletrônicos que possibilitassem jogar, passaram a ser controlados, a quantidade de cigarros por dia passou a ser regulada, as chaves das portas da casa também passaram a ser cuidadas pelas ats e várias combinações foram propostas à paciente. Nas primeiras semanas de internação, a equipe de trabalho era de 5 ats femininas, o psicólogo responsável e o psiquiatra, depois o efetivo aumentou para 7 ats, com cada uma fazendo de 24 a 34 horas semanais, às vezes em duplas.

Em um mês de tratamento, as acompanhantes terapêuticas precisaram fazer três contensões mecânicas, sendo preciso sempre estarem em três ats nessas situações; Marina tentou fugir duas vezes e inicialmente foi resistente a todas as propostas do tratamento. Cada vez que havia uma agitação da filha, Janice chorava, xingava as acompanhantes terapêuticas, trazia presentes para Marina, numa tentativa de compensar ou de não ser responsabilizada por o que considerava negativo no tratamento. Marina ameaçou a equipe de morte, tentou convencer o pai e o irmão mais velho a abrirem um processo judicial contra a mãe. Aos poucos, porém, foi aderindo ao tratamento e passou a ir nas consultas, tomar os medicamentos, ir à escola, cuidar um pouco da higiene, seguindo ciclos em que em uma semana estava bem, na outra já se rebelava contra todas as regras, depois ficava bem por mais alguns dias, tinha nova crise de agressividade, com uma evolução lenta e gradativa.

O ambiente como setting

Ao analisar o ambiente do paciente como setting, estamos na verdade analisando a multiplicidade de settings que compõem esse ambiente, pois em princípio, no caso de Marina, cada peça da casa é um espaço de múltiplas possibilidades, no quarto o Acompanhamento Terapêutico se desenrolará de um jeito, na sala com a família será de outro, no quarto da mãe ou do irmão, cada qual com suas limitações e gama de interferências, será um espaço único. Ao sair do apartamento para fora, teremos o ambiente do condomínio, onde diversos vizinhos e empregados do condomínio sabem que naquele apartamento está internado um “louco”, do qual já ouviram os gritos e assistem a troca de turnos contínua das acompanhantes terapêuticas. Lidar com o preconceito e superar essa impressão que as pessoas de fora têm, é um desafio tanto para o paciente quanto para o profissional de Acompanhamento Terapêutico, que ajudará no transpor dessa jornada.

Fora o ambiente circundante, o carro do motorista da família proporciona um setting, o carro da mãe ou do at, proporcionam outros, o ir e vir aos consultórios, à escola, a uma loja, ao shopping, tudo difere e abre possibilidades para que o clínico intervenha e crie novos jeitos de ser terapêutico. O setting é a montagem, o cenário ou a situação; espaço dentro-fora facilitador da comunicação (LANCETTI, A., 2006), ou seja, em nosso contexto de internação domiciliar, o que vai acontecendo, vai transformando o espaço, e onde quer que esteja o paciente, ali pode se dar de repente a maior intervenção terapêutica, contanto que o profissional identifique esse momento e o transforme em oportunidade de intervenção.

Lancetti (2006, p. 20) discorre acerca do conceito de setting, parafraseando Winnicott:

Winnicott, que desenvolveu mais que outros psicanalistas a teoria da situação analítica, entendia o setting como um espaço paradoxal que, ao mesmo tempo, é e não é. Com respeito à rua, o consultório é o dentro, mas a sessão é o fora do analisando. Essa relação paradoxal, por ele denominada transicional, não é pensada como manifestações do paciente que podem ser catalogadas para correta aplicação das prescrições técnicas. Ou seja, para tal ou qual manifestação, tal ou qual interpretação, assinalamento ou qualquer outra intervenção técnica.

Essa relação paradoxal é plena de expressões ainda não formadas, pré-significantes, raridades fundamentais para produção de subjetividade. (LANCETTI, 2006, p. 20)

No caso que utilizamos como ilustração, a estrutura familiar cria um ambiente de boicote ao tratamento. Marina resiste, depois aceita e adere às propostas do tratamento, passando por agitações e crises nesse processo, o que é esperado de seu funcionamento. No entanto, a cada vez que tais crises emergem, a mãe, sujeito contratante e mantenedor do tratamento, manifesta atuação contra o mesmo, já que este também vem colocar em xeque a sua própria postura com o sujeito paciente, a filha. Se o trabalho terapêutico demanda organizar, criar autonomia e condições de saúde e socialização, essa mãe que foge da sua função materna e se refugia no trabalho, sentirá a ameaça ao seu modo de vida, assim como o irmão mais novo, que até então pudera transitar por onde desejasse, dedicando-se somente às atividades que lhe dão prazer; da mesma forma, os empregados da casa, acostumados à desordem e ao descontrole (inclusive financeiro), em que podiam jogar de acordo com seus próprios interesses, sentem-se ameaçados frente à possibilidade de o ambiente se organizar e passar a ser controlado e gerenciado. Além de todas essas personagens então atuarem contra o tratamento, a confusão na mente dessa paciente é elevada a um grau crescente, pois como a mãe prejudica aquilo que contratou para si? Por que reage contra o que o profissional diz que é o correto a fazer? Por que toma uma atitude que não condiz com seu discurso? E afinal, a doente é ela, que se propõe a aceitar as condições do tratamento? Ou os outros, que apesar de estarem em concordância, atuam como se não estivessem?

No meio desse emaranhado de conflitos, está o profissional de AT, suposto a dar conta de ser um mediador entre o paciente e os outros (ambiente), e a ajudá-lo a ter um entendimento amplo de sua situação, assim como, inevitavelmente, fornecer um referencial também para os familiares que indiretamente estão sendo tratados; a interferência do acompanhante terapêutico, num ambiente tão complexo, acaba por ser encarada muitas vezes como hostil, aumentando as resistências e limitando (temporariamente) o campo terapêutico. Nesse sentido, É fundamental que o at possua qualidades individuais, que seja uma pessoa saudável, que tenha vocação para lidar com problemas referentes a saúde mental, ter capacidade de trabalhar em equipe, facilidade em adaptar-se a situações inesperadas, ter controle sobre a ansiedade, ser capaz de tolerar frustrações, poder colocar-se como observador participante (ONÓFRIO, 2012).

O acompanhante terapêutico muitas vezes funcionará como o único modelo saudável de identificação para o paciente; como tal, a reação do profissional às singularidades do ambiente, será um catalisador para o paciente. No caso de Marina, se toda vez que a mãe atuar contra o tratamento, a at em questão pontuar sua inadequação, estará contribuindo para um entendimento do que acontece e para uma evolução clínica, à medida que esta for se dando conta de seus processos inconscientes de boicote. A esse modelo de identificação, que identifica e pontua a atitude incorreta, a paciente terá maior tendência a identificar e trabalhar as atuações do que confundi-las com o comportamento adequado para o momento.

A complexidade do vínculo

Por vezes, a própria patologia do sujeito dificultará o desenvolvimento de vínculo na prática do AT. No caso de Marina, com toda a agressividade e recusa demonstradas inicialmente em relação ao tratamento, somado aos traços de personalidade antissocial e bipolaridade, temos uma relação naturalmente difícil. Dificulta ainda mais por se tratar de uma internação, em que o rodízio de acompanhantes terapêuticas é grande, ou seja, o profissional demora mais para compreender o funcionamento do paciente e adaptar-se a ele para conseguir intervir de forma eficaz, assim como o paciente também demora mais para se adaptar ao at.

No entanto, é fundamental para o Acompanhamento Terapêutico, em qualquer modalidade, que o vínculo entre profissional e paciente seja estabelecido, mesmo que inicialmente este seja sentido de forma mais negativa, o importante é que um canal de comunicação se estabeleça e assim essa relação possa começar a ser trabalhada. O paciente pode ser seletivo nesses casos em que há mais profissionais envolvidos, escolhendo alguns para projetar qualidades e situações negativas e outros para projetar os bons momentos, e essa seleção vai se alterando à medida que as experiências vão sendo vivenciadas com cada acompanhante terapêutico. Na internação de Marina, em que uma das demandas de tratamento era ressocialização, quanto mais pessoas estivessem circulando com ela, maior o resultado terapêutico nesse critério, no sentido de proporcionar uma diversidade de enfrentamentos e modos de fazer frente às características individuais de cada uma das ats.

O profissional de AT, dentro de um ambiente tão complexo e submetido à influência de tantas interferências, como o que descrevemos, está a todo momento sendo testado em sua capacidade de manejar as situações e de suportar a transferência negativa que o paciente ou os familiares lhe dirigem. Se conseguir suportar sem abalar sua postura e orientação de trabalho, as chances são grandes de passar uma impressão de segurança para o paciente e assim gerar uma maior aceitação de si no processo de Acompanhamento Terapêutico (vínculo de confiança).

Winnicott (1982) fala de amar e odiar objetivamente, o que seria, em outras palavras, uma forma de receber do paciente o ódio, ou o amor, seja através de uma atitude de atuação, ou mesmo na expressão de palavras em uma conversa, e filtrar internamente o quanto desse conteúdo influencia o próprio terapeuta (o at, no caso), devolvendo para o paciente somente aquilo que lhe pertence, não se deixando poluir ou influenciar em sua prática por causa de questões pessoais que a agressão ou o afeto do ambiente possam vir despertar.

O vínculo com o paciente e a familiarização com o ambiente, precisam imperativamente ser construídos o mais breve possível, sob risco de incentivar uma desistência do tratamento. O acompanhante terapêutico muitas vezes será o único profissional capaz de fazer uma intervenção terapêutica no seio da família do paciente, já que sua prática insere-se de forma sutil no cotidiano e o paciente ou os familiares, acostumados a sua presença, agirão com naturalidade, baixando as defesas que podem se erguer ante ao suposto saber do psicólogo no consultório, por exemplo. Estar presente em movimento, esse estar-aí-junto e em movimento, gera uma continência às vezes maior que a que se passa entre as quatro paredes do consultório (LANCETTI, 2006).

Quando o vínculo se faz entre acompanhante e acompanhado, a família percebe como uma relação ameaçadora para os demais parentes e consequentemente pode reagir de maneira competitiva, causando assim maiores dificuldades na consolidação do vínculo (FERNANDES, C. T., 2012). Na estrutura familiar de Marina, durante a internação, além de percebermos a atuação da família contra a própria demanda de organizar a rotina, também aparece essa reação de sentimento de ameaça da mãe, em perder a dependência da filha, mesmo querendo que esta desenvolva sua autonomia. A internação envolvendo diversos sujeitos na estrutura familiar, comumente apresentará esses fenômenos paradoxais e de ambiguidade.

Conclusão

Em primeiro lugar, é premente destacar o quanto diferenciado é uma internação pela modalidade de AT em internação domiciliar, se compararmos com internação em instituições psiquiátricas tradicionais, onde o paciente é inserido diretamente em uma realidade totalmente diferente da sua. A internação domiciliar permite que o tratamento siga um evolução gradual das limitações e das liberdades, flexibilizando para que o impacto seja eficaz e ao mesmo tempo não tão chocante. O tratamento com AT cumpre com sua incumbência de ser mais humanizado.

O AT em internação domiciliar utiliza-se do próprio cotidiano do sujeito como espaço terapêutico, dando uma nova orientação a esse espaço e tendo a oportunidade de jogar com as sensações e experiências do paciente com o seu ambiente. É mais fácil ressignificar a vida, a rotina, os motivos, quando se parte de gatilhos do próprio sujeito e do ambiente que o cerca.

Ao mesmo tempo, essa modalidade torna-se mais difícil para o profissional de Acompanhamento Terapêutico à medida que ele precisará, antes de mais nada, conhecer as características do ambiente e do sujeito antes de começar a se utilizar de estratégias terapêuticas. Enquanto que na internação em uma instituição psiquiátrica, é o paciente que está em um mundo totalmente novo e desconfortável, que o sensibiliza e o torna vulnerável, quando falamos de AT em internação domiciliar, é justamente o contrário que acontece, colocando o profissional em território desconhecido e em grande parte das vezes, hostil, pois inicialmente há resistência ao tratamento.

O ambiente domiciliar como setting pode apresentar diversas peculiaridades que o profissional, ou a equipe em serviço, deverá ir observando e tentando manipular de forma favorável. Além da resistência inicial do paciente, é comum que o grupo familiar comece a boicotar o tratamento em determinado momento, questão para a qual o AT também deve estar preparado.

Por fim, é necessário acrescentar que as questões trabalhadas nesse artigo são apenas uma parcela das dificuldades e complexidades enfrentadas num tratamento de Acompanhamento Terapêutico em internação domiciliar; essa é uma modalidade que deve continuar sendo estudada e revista continuamente, já que, como descrito, há uma ampla gama de alternativas nessa prática, e a experiência de uns pode ser de valia para outros.

Referências

1. FERNANDES, C. T. As Relações Familiares no trabalho de Acompanhamento Terapêutico. Disponível em 2012 em: https://siteat.net/camilafernandes. Acessado em 01/06/2013.
2.  LANCETTI. A. Clínica Peripatética. Hucitec, São Paulo, 2006.
3. LEITE, G. A. & MONTEIRO, M. I. B. A construção da identidade de sujeitos deficientes no grupo terapêutico fono-audiológico. Rev. Bras. Ed. Esp., Marília, Mai.- Ago. 2008, v.14, n.2, p.189-200;
4. ONÓFRIO, I. P. O trabalho clínico do AT: perfil, dificuldades e convívio com os familiares. Disponível em 2012 em: https://siteat.net/isadora/ Acessado em 01/06/13.
5. SUKIENNIK, P. B. O Aluno Problema. Mercado Aberto, 1996;
6. WINNICOTT, D. W. O ódio na contratransferência (1947). In Da pediatria à Psicanálise. 2ª ed. Rio de Janeiro: Francisco Alves Editora S.A., 1982.

Autor: Josias Santos Fontoura – Acadêmico de Psicologia (UNISINOS). Formado no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” (CTDW). (51) 8413.8033. Email: [email protected]

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