RESUMO
O presente artigo tratará sobre uma pesquisa bibliográfica a respeito do acompanhamento terapêutico (AT), focalizando a abordagem sistêmica e fornecendo embasamento para um melhor entendimento clínico do funcionamento do paciente com sua família, procurando entender a dinâmica familiar que contribui para a sintomatologia do paciente e assim melhor intervir no trabalho terapêutico. O referido trabalho também tende procurar compreender as questões subjacentes de cada grupo familiar e assim dar um melhor entendimento do comportamento dos mesmos com o próprio acompanhante terapêutico. Analisamos informações fundamentais para o melhor manejo possível não só do acompanhando, mas também de seus entes mais próximos.
Palavras-chave: Acompanhamento Terapêutico. Relação Familiar. Dinâmica familiar.
INTRODUÇÃO
O acompanhamento terapêutico, já foi conhecido como “amigo qualificado” o que nos demonstra pela própria nomenclatura o quão importante é a relação criada entre a dupla e a importante função desempenhada pelo profissional. O paciente, com uma demanda problemática precisa de uma assistência no sentido de contenção física e emocional e também de aproximação com a realidade ou simples afastamento de suas principais problemáticas.
A família, ou responsáveis pelo paciente, tem um valor incalculável no processo terapêutico do mesmo, e, portanto, grande responsabilidade na melhora da sintomatologia do paciente. Isso se dá pelo fato de ser impossível dissociarmos o paciente e sua problemática do mundo que o cerca e, principalmente das pessoas mais próximas que podem o influenciar.
O Acompanhante Terapêutico, por sua vez, deve estar preparado para tais casos e principalmente para ser pego de surpresa e também entrar no ciclo vicioso de resistências e defesas da família não só com o paciente, mas também com ele próprio. O AT então, deve estar consciente o suficiente do seu trabalho e sua responsabilidade naquele ambiente familiar doente e com isso manejar o acompanhado sem deixar de lado a família, que certamente demandará muita atenção e cuidado do mesmo.
DESENVOLVIMENTO
O acompanhante terapêutico já foi chamado em um primeiro momento de “amigo qualificado”, mesmo conseguindo manter laços afetivos com o paciente, não se trata de um amigo, o acompanhante terapêutico realiza um trabalho terapêutico e é remunerado por isso. O profissional deve analisar seu relacionamento com o paciente, sendo capaz de por um lado, relacionar-se com o paciente e por outro manter uma distância que lhe permite avaliar essa interação, deixando claro para ele qual é seu papel (MAUER; RESNIZKI, 1987).
E por ser um amigo, numa zona sempre problemática para a avaliação do processo e da construção do projeto terapêutico como uma cartografia, torna-se também um falso aliado, ou alguém usado para manter e aumentar a dependência e a resistência à mudança. (LANCELLI, 2006, p.23).
Mauer e Resnizky destacam algumas funções desempenhadas pelo acompanhante terapêutico:
Conter o paciente, no sentido de dar continência a ele, ajudá-lo a suportar suas angústias, ansiedades, temores, desesperanças e especialmente em momentos de crise.
Oferecer-se como modelo de identificação. Permite ao paciente adquirir novos mecanismos de defesa mais adaptáveis, aprender maneiras diferentes de lidar com as dificuldades da vida cotidiana e ter outro modelo de identificação, substituindo aqueles que levaram e mantém a doença.
Emprestar o “ego”. O acompanhante terapêutico serve-lhe o ego nas situações em que o paciente ainda é incapaz de agir por si mesmo, por estar danificado pela doença.
Percebe, reforça e desenvolve a capacidade criativa do paciente. O acompanhante terapêutico analisará as capacidades manifestas e latentes do paciente, a fim de estimular essas áreas e estruturar a personalidade ao redor de algo que está saudável nele.
Informar sobre o mundo objetivo do paciente. O acompanhante terapêutico analisará como é o comportamento do paciente, seus vínculos, como se relaciona, emoções, alimentação, sono, e higiene pessoal, isso permitirá compreender o funcionamento do paciente e traçar metas para modificar condutas inadequadas.
Representar o terapeuta. O acompanhante terapêutico tem a oportunidade de trabalhar as ações que o terapeuta não consegue trabalhar na terapia, muitas vezes tem ajudar o paciente a entender algumas interpretações feitas pelo terapeuta. O acompanhamento terapêutico tem a possibilidade de criar um espaço a mais para a elaboração dos conteúdos da psicoterapia.
Atuar como agente ressocializador. O paciente com doenças graves é afastado do mundo que o rodeia, o acompanhante terapêutico então tem a função de reaproximar o paciente do seu meio social.
Servir como catalisador das relações familiares. O acompanhante terapêutico pode ser facilitador para uma melhor relação entre o paciente e a sua família.
O objetivo terapêutico no AT é entender o que se passa com aquele sujeito para apresentar determinada sintomatologia e contribuir para que tenha um funcionamento biopsicossocial mais saudável. O A T acolhe o paciente e o recoloca na realidade urbana, encontrando lugares onde ele poderá ser incluído na dinâmica social. As saídas para lugares diferentes do habitual possibilitam ampliar a socialização do paciente (PITIÁ; SANTOS, 2006).
O acompanhamento terapêutico serve como uma alternativa para evitar as internações psiquiátricas. A rua acaba sendo um dos principais formas de tratamento. O AT apresenta o mundo de outra maneira para o paciente, proporcionando uma forma inédita de circular por lugares conhecidos e descobrir alguns desconhecidos (PELLICCIOLI, 1998).
Em relação ao diagnóstico, deve ser situacionais, ou seja, o AT vai avaliar a interação do paciente em determinadas ocasiões, como no seu grupo familiar e de amigos, no local de trabalho, na comunidade religiosa, entre outros. (PITIÁ; SANTOS, 2006).
Lerner (1986 apud PITIÁ, SANTOS, 2006) descreve quatro fases para o acompanhamento:
1) Presença do olhar, possibilitando ao paciente calma, esperança e alívio de quaisquer comportamentos autodestrutivo. 2) Escuta, o acompanhante deve ser capaz de conter o sofrimento psíquico do paciente digerindo e devolvendo de uma forma mais elaborada, mantendo uma postura relaxada que não transmita ansiedade para o paciente. 3) O AT deve ter uma atitude compreensiva diante da expressão dos sentimentos do paciente. 4) O diálogo entre AT e paciente possibilita uma reestruturação de si próprio para uma revisão do seu projeto de vida.
O acompanhante terapêutico e a relação com a família
Mauer e Resnizky (1987, p. 87) afirmam: “A relação do acompanhante com a família constitui para o primeiro um verdadeiro desafio e para enfrentá-lo deverá fazer uso de toda sua perspicácia e serenidade”.
Segundo as autoras, Teixeira, Dename e Balduino (1991) o indivíduo nunca pode ser entendido como uma estrutura individual, existe toda um estrutura familiar que colabora com a sintomatologia do paciente e, por vezes, não muito raro também é patológica e por isso deve receber a devida atenção e cuidados.
A família solicita o profissional quando não suporta a problemática do paciente, pois já não consegue dar conta de si e a família não sabe como lidar com tal situação. Então o acompanhante terapêutico passa a fazer parte da rotina do paciente e de todas as suas demandas (OLIVEIRA, 2006).
O AT terá que fazer um contrato com os pais ou responsáveis e será combinada a freqüência dos atendimentos dependendo da necessidade que apresentarem ao longo do trabalho. Se o AT perceber que o caso necessita de maior disponibilidade e ele não conseguir dar conta, é importante que ele indique outras esferas de tratamento. O AT também pode acompanhar o paciente a outras redes de tratamento. (OLIVEIRA, 2006)
A função do AT não é lidar diretamente com a família, mas isso é quase impossível porque os conflitos e dificuldades do paciente são reflexo da situação familiar, cabe ao AT ser terapêutico com ela, sem que se torne o “terapeuta” dela (TEIXEIRA, DENAME e BALDUINO, 1991).
O paciente exterioriza o seu mundo interno através da relação que tem com cada membro da sua família. “Daí a importância de compreender como se inscrevem os sintomas do paciente dentro da estrutura familiar e o que com estes está buscando expressar”. (MAUER; RESNIZKY,1987 p. 77).
Oliveira (2006) alerta que se não houver o envolvimento da família no tratamento, o trabalho poderá ficar reduzido ou até impedido. “quando o AT recebe um paciente, está recebendo toda uma família e, consequentemente, a demanda que vem junto”. (OLIVEIRA, 2006, p. 131).
De acordo com Marinho (2006) a mudança no tratamento só será possível se o vínculo afetivo e de confiança entre acompanhante-acompanhado e a família se estabelecer. O autor ainda diz:
O trabalho do acompanhante é tecido sutilmente. Somos convidados, ou tentados, a entrar em seus delírios, em sua história de vida e a escutar os cantos de sereias nos quais sempre estiveram mergulhados, fazendo dessa escuta um modo de percepção e de entendimento entre paciente e sua família. E é a partir dessa entrada e da transferência estabelecida que é possível viabilizar uma saída de seu mundo fechado e circular. (MARINHO, 2006, p.135).
Para Oliveira (2006) uns dos principais objetivos do AT são manter o paciente no convívio familiar e social. O acompanhante terapêutico pode fazer intervenções, fazendo com que o paciente e a família aliviem suas tensões, e em consequência disso irá diminuir a ocorrência de internações desnecessárias.
São os acompanhantes que buscam inserir-se nesse ambiente, junto com o paciente e sua família, procurando perceber e compreender as dificuldades que aparecem, buscando um trabalho de escuta e de estar com o paciente onde ele estiver (OLIVEIRA, 2006 p. 131).
Teixeira, Dename e Duino (1991) enfatizam que o acompanhante terapêutico deve estar atento para os sentimentos contratransferenciais em relação à família, não adquirindo uma atitude defensiva em relação a ela. O acompanhante terapêutico pode fazer uso desses sentimentos contratransferenciais para compreender melhor o funcionamento do seu paciente e sua família.
O AT deve ter um relacionamento menos defensivo e mais flexível entre o AT a família e o paciente, com isso é importante que ele compreenda e aceite os recursos e os limites da família e do paciente, tendo uma relação de abertura e proximidade. Essa aceitação dos limites e do reconhecimento dos recursos se torna importante para não termos a tendência de responsabilizar os familiares pela enfermidade do paciente. (TEIXEIRA, DENAME e BALDUINO, 1991).
Quando o AT trabalha e aceita os limites e os potenciais da família está criando um campo favorável para a melhora do paciente. Temos que estar conscientes que estamos lidando com resistências e defesas e não devemos nos colocar contra elas, pois isso seria desfavorável para o tratamento. (TEIXEIRA, DENAME e BALDUINO, 1991).
A família pode confundir os papéis fazendo com que o AT assuma papéis e responsabilidades que são dos pais, gerando assim expectativas não correspondentes à realidade do papel do AT dentro do contexto familiar. O AT pode usar isso para compreender a dificuldade que a família possui em exercer os próprios papéis e consequentemente auxiliá-los a melhor desempenhar os mesmos, ou até mesmo numa melhor redistribuição dos papéis que não se encontram bem definidos. (TEIXEIRA, DENAME e BALDUINO, 1991).
Cabe ao AT compreender os sentimentos subjacentes às demandas familiares para que possa elaborar as estratégias de atuação mais eficientes. As demandas familiares, de um modo geral, demonstram que há medo e ansiedade em relação às mudanças que podem promover, razão pela qual nossa atuação, além de levar mais elementos em conta, precisa ser marcada por um misto de firmeza e flexibilidade que possa deixar claro a possibilidade de mecanismos mais saudáveis de relação (TEIXEIRA, DENAME e BALDUINO, 1991 p. 173).
Para Mauer e Resnizky (1987) a terapia familiar é essencial no tratamento de psicóticos, isso contribuirá para um meio ambiente mais saudável, permitindo assim o crescimento dos membros. “Há famílias que possuem uma organização patogênica que as impede de cumprir com as funções de apoio, adaptação e cuidado de seus membros” (MAUER; RESNIZKY,1987 p. 82).
Segundo Rivière (1957 apud MAUER; RESNIZKY,1987) a psicose é uma conseqüência do desequilíbrio familiar, ou seja, a família com uma ruptura interna pode gerar uma psicose em um dos indivíduos da família. O autor comenta a importância de analisar o grupo familiar, percebendo os motivos e em que momento se faz a ruptura do equilíbrio. A doença que se manifesta é uma enfermidade de toda família, trabalhando com ela se pode descobrir o funcionamento da estrutura mental e os motivos que provocaram a ruptura do equilíbrio. O paciente é um porta voz das tensões de todo grupo familiar (MAUER; RESNIZKY,1987).
Maurer e Resnizky (1987) comentam que no início do tratamento a família aceita a presença do AT, mas ao longo do tempo começa a resistir ao tratamento e à presença do AT. A família do paciente se mostra resistente à melhora, pois faz do paciente o único depositário dos conflitos familiares. O AT deve ser capaz de perceber as ansiedades do grupo familiar e transmitir essas informações à equipe.
A presença do AT normalmente gera desconforto estimulando sentimentos e pensamentos já conflituosos e pré-existentes na família do acompanhado. A família procura os serviços, mas depois de certo tempo a mesma começa a reagir negativamente com o trabalho desempenhado pelo profissional. (TEIXEIRA, DENAME e BALDUINO, 1991).
Quando o vínculo se faz entre acompanhante e acompanhado, a família percebe como uma relação ameaçadora para os demais parentes e consequentemente pode reagir de maneira competitiva, causando assim maiores dificuldades na consolidação do vínculo. Isso se dá pelo fato de o AT fundamentar seu trabalho nas atitudes saudáveis do paciente, portanto, sendo um bom campo transferencial e criando, por vezes, uma relação íntima de afeto. (TEIXEIRA, DENAME e BALDUINO, 1991).
A família sente o AT como uma pessoa intrusa que examina, invade e espiona o seu ambiente, com isso a família tende a ter atitudes defensivas como mostrar na presença do AT somente comportamentos apropriados, todavia quando somente com o paciente demonstra atitudes inadequadas. Outra defesa que geralmente acontece é de a família responsabilizar o AT por comportamentos inadequados do paciente (MAUER; RESNIZKY,1987).
A família pode, também, pressionar o paciente a corresponder às suas próprias expectativas, demonstrando mais um tipo de boicote e negando a evolução psíquica e limitações causadas pela patologia do mesmo. A família age sabotando o vínculo do AT com o paciente, dificultando ou se intrometendo nas atividades propostas pelo AT, também transfere responsabilidades por alguns erros. (MAUER; RESNIZKY,1987)
Segundo Oliveira (2006), o trabalho do AT na orientação da família é de extrema importância, pois melhora e organiza a vida do paciente e assim pode ampliar os cuidados familiares com o mesmo, e é neste contexto que o AT intervém. O profissional também pode trabalhar com os familiares procurando sensibilizá-los para que suas atitudes em relação ao acompanhado sejam passíveis de modificação no mesmo.
De acordo com Mauer e Resnizky (1987) para o AT ser aceito na família, tem que ganhar a confiança da mesma, sabendo entender seus hábitos e conteúdos latentes. Também terá que ter uma boa integração com a equipe terapêutica e uma aceitação das regras de trabalho que estão impostas.
Para cumprir sua tarefa, é necessário que o acompanhante tolere e assimile as reações de descrédito, indiferença ou agressividade da família. Essa pode chegar a identificar e confundir a equipe terapêutica com o paciente, projetando sobre ele mesmo, uma imagem denegridora. É imprescindível que o acompanhante compreenda que essas reações se incluem no contexto geral do tratamento. Evitará deste modo transformá-las em situações de aborrecimento ou disputa pessoal, que possam conduzi-la a confrontos estéreis. (MAUER; RESNIZKY,1987, p. 87).
O trabalho com os pais permite maior sensibilização e conscientização para suas atitudes perante aos seus filhos. A orientação familiar faz com que a família tenha uma organização, tendo maior cuidado e reconhecimento da existência do ser humano. O profissional tem chance que observar a dinâmica familiar e assim fazer um encaminhamento clínico adequando para cada caso (OLIVEIRA, 2006).
Lerner (1984 apud PITIÁ; SANTOS, 2006) considera importante o AT ter uma instrução especial sobre a psicopatologia dos seus pacientes, além de ter um ego forte para tolerar a ansiedade, a frustração e o desgaste da sua integridade física que ocorre quando trabalha com paciente graves. O autor também acha imprescindível o AT apresentar empatia, tato e intuição para lidar com os pacientes.
O autor enfatiza a importância da análise pessoal, do aprofundamento teórico e da supervisão clínica do profissional, só assim terá suporte para lidar com esses pacientes tão graves e que estão num contexto de extremo desequilíbrio e perturbação emocional. O trabalho com doentes exige muita atenção e cuidados, e o profissional deve tomar o cuidado para não deixar-se captar por essa demanda e perder-se de si mesmo. “Para que, assim, possa experienciar e compreender de maneira plena as possibilidades do existir humano, tanto quanto retomar sua integridade pessoal” (OLIVEIRA, 2006, p.132).
Marinho (2006, p. 141) comenta:
Da variedade das situações que vivencia com o acompanhado e sua família, são seus próprios recursos internos e suas significações (advindas da análise pessoal, dos lugares que ocupa em seu próprio seio familiar), que estarão a serviço de suas intervenções, e é a partir desses recursos e significações que será possível a assinatura de um comparecimento que imprime diferença e alteridade.
O acompanhante terapêutico se tornou uma forma de tratamento complementar às limitações do setting terapêutico, visa atender alguns objetivos específicos que não podem ser conquistados em atendimento psicoterápico. O terapeuta e o AT geralmente traçam juntos os objetivos terapêuticos para a melhor evolução do paciente. (FIGUEIREDO; SEGAL, 1998).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o estudo apresentado acima, tornou-se evidente a fundamental importância do entendimento familiar, no acompanhamento terapêutico, para a eficácia do processo terapêutico. Esse quesito é tão relevante que, se desconsiderado coloca em xeque o trabalho terapêutico e confunde a visão do profissional em relação às demandas externas que contribuem com a sintomatologia do paciente, e sucessivamente leva o AT a trabalhar de maneira não tão eficiente, seja emocional ou fisicamente.
Quando o acompanhante se demonstra sua eficiência e, principalmente, sua habilidade pessoal em lidar com as demandas familiares, o trabalho terapêutico ganha um valor incalculável, mas para tal, exige-se do AT não só experiência mas também sensibilidade. A família, por vezes, denota sentimentos e condutas inadequadas que devem ser atentamente percebidas e interpretadas pelo profissional, tornado assim, tais sentimentos como uma arma eficaz em prol da melhora do paciente.
Como recém referido, o profissional da área abordada no texto necessita de uma habilidade pessoal para conseguir o melhor manejo do paciente. Percebi também ao longo do estudo que as funções do acompanhante terapêutico são incontáveis e, com certeza, estão sempre por se renovar e modificar-se, por tratar-se de um trabalho único onde um paciente nunca se equivalerá a outro. Concluo, portanto, que é de suma importância o tratamento pessoal, para preservar a integridade física e emocional do AT, visando assim, sempre o melhor manejo possível para a resolução da problemática de cada paciente.
Por fim, mas não menos importante, considero a importância do AT em se vincular com os próprios familiares, de maneira empática sem julgamentos ou críticas, pois, segundo os estudos, percebemos que só assim o acompanhante conseguirá exercer seu papel e, principalmente ensinar ao entes do paciente as melhores condutas a serem tomadas frente ao mesmo, que muitas vezes se mostram contrárias ao sucesso terapêutico do serviço.
REFERÊNCIAS
- Equipe de Acompanhantes Terapêuticos do Hospital-Dia A Casa (Organizadores). A rua como espaço clínico: acompanhamento terapêutico. São Paulo (SP): Escuta; 1991.
- FIGUEIREDO, Ângela L.; SAGAL, Jair. Indicações e expectativas do trabalho do acompanhante terapêutico. In: PELLICCIOLI, Eduardo et alli (orgs). Caderno de AT: uma clinica itinerante. Porto alegre: grupo de acompanhamento terapêutico circulação, 1998. P. 79-82.
- LANCETTI, A. (2006). A amizade e o acompanhante terapêutico. Textos, Texturas e Tessituras no acompanhamento terapêutico. SP. Instituto A casa. Editora Hucitec.
- MAUER, S. K. de. & RESNIZKY, S. Acompanhantes Terapêuticos e Pacientes Psicóticos: Manual Introdutório a uma Estratégia Clínica. Campinas: Papirus,1987.
- PITIÁ, Ana. C. A.; SANTOS, Manoel. A. O acompanhamento terapêutico como estratégia de continência do sofrimento psíquico. SMAD, Rev. Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog; (Ed. port.) v.2 n.2 Ribeirão Preto ago. 2006.
Autora
Camila Trevisol Fernandes – Acadêmica de Psicologia (PUCRS). Formada no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da CTDW. E-mail: [email protected]
