Resumo

O presente artigo trata da importância da prática de Acompanhamento Terapêutico (AT) no tratamento de pessoas portadoras de diversos problemas mentais e de comportamento. Mais especificadamente falarei sobre o transtorno global do desenvolvimento onde está inserido o autismo infantil, pois percebo a importância da atividade de Acompanhamento Terapêutico nesses casos. Relatarei uma experiência própria na modalidade de AT domiciliar dando uma ênfase na visão terapêutica ocupacional.

Na minha prática profissional de Terapeuta Ocupacional (TO) trabalhando com pacientes portadores da síndrome autística, ou autismo infantil, pude observar o quanto é importante a atividade de Acompanhamento Terapêutico devido a diversos fatores relacionados à doença e ainda, podendo auxiliar no cotidiano de toda a família.

Já que o autismo, entre várias características destaca-se a dificuldade de relacionamento de forma recíproca com outras pessoas e interação diante de situações sociais, e sendo que, segundo Barretto (1997) “o Acompanhamento Terapêutico é um procedimento clínico que busca potencializar essa dimensão simbólica do cotidiano de um sujeito, auxiliando-o a recuperar ou estabelecer aspectos, objetos, ações que o constituam e que o ajudem a se inscrever de uma forma simbólica na realidade compartilhada”. E sabendo-se que a Terapia Ocupacional se incumbe da ocupação humana, avalia fatores físicos e ambientais que reduzem as habilidades de uma pessoa para participar nas atividades diárias de ocupação. Pode-se perceber que essas duas práticas se completam, transformando para a pessoa portadora de autismo, uma melhor qualidade de vida.

Falarei de um paciente, o qual tive a oportunidade de realizar essas duas práticas, uma como complemento da outra, atendendo esse paciente numa clínica especializada para pessoas portadoras de necessidades especiais na pratica de terapia ocupacional e realizando, com esse mesmo paciente, a pratica de AT domiciliar. Tentei alcançar meus objetivos geral e específicos do meu plano terapêutico ocupacional e observar como isso estava se refletindo na vida familiar desse paciente atuando como acompanhante terapêutico.

Chamarei o paciente aqui de R.O.R., ele tem 25 anos, vive com sua família na cidade de Porto Alegre em uma casa ampla de classe média. Os seus pais são separados, a mãe mora com ele e o pai mora em outro estado, o qual o vê uma vez ao ano. Em sua casa ele vive com uma irmã de 23 anos e outra de 18 anos, as duas são universitárias, a avó que possui problemas físicos de saúde e a mãe, funcionaria pública, bem sucedida, que assume toda essa família, mas que briga na justiça com o pai por questões financeiras. Não posso deixar de relatar os diversos gatos e cachorros que também moram com ele nesta casa.

R.O.R. está classificado no espectro autista do transtorno global do desenvolvimento. Ele é um menino que apresenta poucas demonstrações de afeto, não possui iniciativa e necessita ser estimulado verbalmente para realizar as suas atividades de rotina, porém tudo o que realiza é num período curto de tempo precisando sempre desse auxilio verbal para dar continuidade às tarefas diárias. Contudo é de fácil manejo sem rejeição à atividade proposta. Possui estereotipia, não gosta de toque físico, não mantêm contato visual, apresenta risos e gargalhadas fora do contexto, usa as pessoas para realizar uma ação desejada e possui resistência a mudanças de rotina.

R.O.R. não fala, mas sua forte característica é o olhar onde sabe expressar todos os seus sentimentos. Mesmo não falando ele emite alguns sons e sua forte risada pode ser o início de uma desorganização mental. Ele tem 1,90 de altura e pesa em torno de 165,00 kg, a equipe pela qual ele é assistido acredita que essa grande massa corporal pode ter ocorrido devido ao grande número de medicamentos que ele toma e aos diversos ajustes de medicações já ocorridos em toda a sua vida.

No período em que eu estava com ele, mais uma vez estava passando por um ajuste de medicações. As que utilizavam eram:

Pela manhã: 1 comp. Aropax 20mg, 1+1/2 comp. Leponex 100mg, 1 comp. Melleril 100mg, 1 comp. Hidantal 100mg

Pela tarde: 1 comp. Leponex 100mg, 1 comp. Melleril 100mg, 1 comp. Neozine 100mg, 1 comp. Hidantal 100mg

Pela noite: 1+1/2 comp. Leponex 100mg, 1 comp. Melleril 100mg, 1+1/2 comp. Hidantal 100mg, 3 comp. Ziprexa 05mg.

Eu acompanhava esse paciente em uma clínica especializada para pessoas portadoras de necessidades especiais, a qual a família preferia chamar de “escola”. Meu objetivo geral para R.O.R. era promover maior independência dentro de suas limitações proporcionando uma melhor qualidade de vida e aumento de suas potencialidades. Para atingir esse objetivo tracei alguns objetivos específicos, sendo um deles o treino de atividades de vida diária (AVD´s). Um dia me foi proposto pela mãe realizar acompanhamento terapêutico com esse paciente tendo a função de ser uma agente facilitadora da rotina dele, do horário que acorda ao horário de ir para “escola”, e organizar essa rotina diária. Já havia duas colegas terapeutas ocupacionais realizando esse trabalho todas as manhãs de segunda a sábado e eu entrei para fazer o revezamento com essas colegas.

Ele tinha uma agenda onde cada intervenção era relatada diariamente para a troca de informações com a equipe de Acompanhantes Terapêuticos e com a equipe multidisciplinar da clínica. Quando iniciei a atividade de Acompanhante Terapêutico percebi que eu era os olhos da equipe na casa do paciente, pois em cada reunião eu levava informações que só eram visíveis na casa dele, pois até mesmo os autistas possuem mudanças de comportamento de acordo com o contexto em que está inserido (clínica=status paciente, casa=status membro da família), percebi também que, muitas vezes, as mães trazerem informações para a equipe através dos “olhos delas”, que pode não ser compatível a verdadeira realidade e acredito que só o AT pode saber e ter contato com essa verdadeira realidade cotidiana.

É importante salientar que mesmo numa estrutura familiar complexa onde o Acompanhante Terapêutico está se inserindo, ele necessita ter o cuidado para que a mãe ou responsável não interfira na sua prática. Nesse caso eu não tive muitas dificuldades, pois no momento em que estava presente com o paciente em sua casa, era o horário em que a mãe tinha para fazer as suas tarefas. Acredito que aja grande dificuldade dos pais e familiares de autistas em ter um tempo só para eles, para que cuidem de suas necessidades. Devido ao risco que esses pacientes autistas correm ao ficarem sozinhos os pais estão sempre com um olhar voltado para eles e por muitas vezes deixam de fazer suas atividades pessoais, sendo assim a importância do AT também na vida desses pais, podendo servir como “aliviadores” do sofrimento. Principalmente em uma estrutura familiar onde o pai não está presente, como essa que estou relatando, em que a mãe assume todos os papéis.

Durante a minha experiência com pacientes autistas percebi que na maioria dos casos, os pais são separados e os filhos moram com as mães, salvo em algumas exceções. Acredito que a convivência com uma doença crônica como essa é complexo para o âmbito familiar, assim ressalto mais uma vez, a importância do AT.

Vejo que, nesse caso, para uma mãe ter que acordar todos os dias e ter um filho especial, o qual ela deverá ter um cuidado todo especial diariamente durante todos os dias da vida dele, não deve ser nada fácil. Portanto fizemos uma reunião de equipe dos ATs e traçamos uma rotina para esse paciente dentro de sua casa, estando o AT presente para dar a voz de iniciativa a qual o paciente precisava.

Traçamos a rotina da seguinte forma: acordá-lo, ajudá-lo a escolher as suas roupas e ir até o banheiro. Orientá-lo sempre verbalmente, fisicamente apenas quando necessário pois ele tinha capacidade de realizar suas AVD´s com independência e esse era um dos meus objetivos, ele necessitava apenas do estímulo verbal pois o autista se dispersa facilmente e possui desorientação alo e auto psíquica. Já deixava dispostos os materiais para o banho e higiene pessoal, um ao lado do outro para que ele soubesse a ordem das tarefas evitando possíveis desorganizações, essa era a combinação da equipe. Então estava lá o sabonete, xampu, toalha, roupas, pente, barbeador e escova de dente, nessa ordem, e assim era feita a higiene pessoal. É importante salientar que o AT deve orientar também a família sobre possíveis barreiras arquitetônicas que muitas casas possuem, e em alguns casos sobre objetos simples como não ter box de vidro no banheiro, não deixar objetos cortantes pela casa e procurar utilizar sempre material de plástico como copos e pratos.

A segunda parte, após a higiene pessoal, era acompanhá-lo até a mesa da cozinha para que tomasse o café da manhã com a família, mostrando para todos que ele também tinha condições, apesar de suas limitações, de participar da convivência familiar e interagir, seja expressivo ou gestual, desse momento de socialização com todos. E da mesma forma orientá-lo na alimentação. Após, auxiliá-lo verbalmente na escovação de dentes novamente e esperar no sofá da sala a chegada da Van que o levaria até a “escola”. Essa era a rotina de AVD´s matinal de R.O.R., a qual estava funcionando muito bem.

Um bom trabalho na minha pratica de Acompanhamento Terapêutico e das demais colegas de AT, trazia reflexo positivo para minha pratica terapêutica ocupacional com esse paciente e também sucesso com as sessões dos demais profissionais que acompanhavam esse caso. Para mim as profissões multidisciplinares são assim, uma prática colabora com os bons resultados da outra.

Para entender melhor a importância dessa prática nesses casos, vou falar um pouco sobre o autismo infantil e suas características.

“Em 1943, Leo Kanner descreveu pela primeira vez, sob o nome de “Distúrbios Autísticos do Contato Afetivo”, um quadro que ele caracterizou por “autismo extremo, obsessividade, estereotipias e ecolalia”, relacionando-o com fenômenos da linha esquizofrênica. Essas crianças, em sua descrição, apresentavam um alheamento extremo já ao início de suas vidas, não respondendo aos estímulos externos e vivendo “fora do mundo”. Concomitantemente, mantinham uma relação “inteligente” com os objetos que, entretanto, não alterava seu isolamento. (SCHWARTZMAN et al.,1993)”

“Segundo a Organização Mundial de Saúde, o CID-10 (1993) caracteriza Autismo Infantil transtorno invasivo do desenvolvimento definido pela presença de desenvolvimento anormal e/ou comprometido em todas as três áreas de interação social, comunicação e comportamento restrito e repetitivo. Manifesta-se antes dos três anos de idade e ocorre três a quatro vezes em meninos.”

A dificuldade de comunicação é caracterizada pela dificuldade em utilizar com sentido todos os aspectos da comunicação verbal e não verbal. Isto inclui gestos, expressões faciais, linguagem corporal, ritmo e modulação na linguagem verbal. A dificuldade na socialização é o ponto crucial no autismo, e o mais fácil de gerar falsas interpretações, significa a dificuldade de se relacionar com os outros, a incapacidade de compartilhar sentimentos, gostos e emoções e a dificuldade na discriminação entre diferentes pessoas. A dificuldade no uso da imaginação é caracterizada por rigidez e inflexibilidade e se estende às várias áreas do pensamento, linguagem e comportamento da criança. Isto pode aparecer por comportamentos obsessivos e ritualísticos, compreensão literal da linguagem, falta de aceitação das mudanças e dificuldade em processos criativos.

É comum os pais relatarem que a criança passou por um período de normalidade anteriormente á manifestação dos sintomas. Quando as crianças com autismo crescem desenvolvem suas habilidades sociais em extensão variada. Alguns permanecem indiferentes, não entendendo muito bem o que se passa na vida social. Elas se comportam como se as outras pessoas não existissem e, em um grau mais severo, não reagem a alguém que fale com elas ou que as chamam pelo nome.

“O desenvolvimento social das crianças autistas caracteriza-se por uma falta de comportamento de apego e por um fracasso relativamente precoce em vincular-se a uma pessoa específica. Freguentemente não parecem reconhecer ou diferenciar a maioria dos indivíduos importantes em suas vidas. Além disso, não mostram virtualmente qualquer ansiedade de separação ao serem deixadas em um local desconhecido com pessoas estranhas. (KAPLAN, 1997)”

É importante salientar que existem gradações na presença e intensidade dos sintomas, conferindo graus diferenciados de comprometimento. É encontrado em todo o mundo e em famílias de toda configuração racial e social, o prognóstico e o desenvolvimento da capacidade plena dessas crianças são influenciados pela forma como vivem, os cuidados que recebem e a estrutura da rede de apoio.

Antes dos três anos de vida já são observados padrões de comportamento distintos em relação aos outros indivíduos da mesma idade. Ainda bebês, podem possuir alterações de sono deixando muitos pais surpresos com a quietude da criança ou com seu choro incessante, não se aninham e, inclusive, apresentam certa aversão ao contato físico, não imitam gesto dos pais ou apresentam movimentos antecipatórios, não mantém contato visual e tendem a uma forma atípica de olhar e não compartilham um foco de atenção.

À medida que vão crescendo, chama a atenção o fato de parecer não escutar os comandos dados, haver uma ausência de medos reais, uma aparente insensibilidade á dor, uma forma diferente de andar, e a presença de estereotipias (gestos estranhos) nas quais buscam conforto. Episódios de autoagressão podem acontecer. Podem apresentar hipersensibilidade a determinados sons e ecolalia (repetir imediata ou tardiamente frases e sons ouvidos).

“Os brinquedos e objetos frequentemente são manipulados de um modo para o qual não foram feitos, com pouca variedade, criatividade e imaginação e poucos aspectos simbólicos. (KAPLAN, 1997)”

Podem apresentar ainda, comportamento estranho e retraído, uma maneira inadequada de brincar, com ausência da reação de surpresa, interesses específicos com persistência em girar objetos e habilidades especiais, fascinação por água, crises de choro e angústia sem razões explicáveis, risos e gargalhadas fora do contexto e um retardo no desenvolvimento das habilidades motoras.

“Insistência obsessiva na manutenção da rotina, levando a uma limitação na variedade de atividades espontâneas. A isso se soma a inabilidade no relacionamento interpessoal, há nelas uma necessidade poderosa de não serem perturbadas. Tudo o que é trazido para a criança do exterior, tudo o que altera o seu meio externo ou interno representa uma intrusão assustadora. (BAPTISTA et al., 2002).”

Todas essas características, embora apareçam de formas diferenciadas dependendo de cada caso, colaboram para percebermos que o autismo compromete seriamente o grupo familiar quando os membros da família passam a conviver com o problema.

“Os estudiosos do assunto têm aprendido a valorizar o fator constitucional ou biológico do autismo. Mas consideramos que todo o ser humano tem sua identidade independentemente de fatores que influam em seu desenvolvimento neuro-psico-motor. Essa identidade é formada por uma somatória do genético, do herdado, mas ainda o ambiente familiar e social são fundamentais, em sua constituição. (SCHWARTZMAN et al.,1993)”

Portanto o trabalho do terapeuta que pode estar atuando como Acompanhante Terapêutico auxiliando o grupo familiar visa favorecer o ajustamento das relações familiares para que os processos sejam mais bem compreendidos pelos membros. Poderemos prepará-los para que enfrentem mais adequadamente obstáculos surgidos em suas inter-relações, em função da estrutura ter adoecido.

“Segundo Schwartzman (1993), é necessário que a conduta do indivíduo seja equilibrada em relação às normas sociais e tenha flexibilidade às mudanças, numa interação dinâmica na qual está presente também como colaborador dessas mudanças. A presença da criança autista frustra esta expectativa mais uma vez em função de seus problemas. Portanto, não vai cumprir com seu papel social, seus déficits no desenvolvimento dificultam a sua evolução e independência nos ciclos evolutivos da vida. O desenvolvimento e crescimento da família depende de se processar para o desenvolvimento de seus membros. A limitação é vivida sempre como uma perda pelo grupo que percebe afetado em suas relações em tempo integral.”

Acredito que todo o ser humano tem direito a participação social e que cabe a nós, profissionais da saúde, levá-los a conquistar sua posição na sociedade.

Os problemas dos portadores de autismo dizem respeito diretamente ao atraso no desenvolvimento, o que significa que o processo de tratamento e orientação devem objetivar atividades que permitam aos indivíduos crescerem e se tornarem independentes dentro de suas aptidões.

“Essas atividades variam entre aquelas fundamentais para a sobrevivência que são as atividades de vida diária (comer, manter-se aquecido, evitar perigo, manter a higiene pessoal e, em algumas situações, habilidades sociais básicas), e os aspectos mais complexos entre o autocuidado pessoal e vida prática (cozinhar, fazer compras e serviços domésticos). (HAGEDORN, 2001)”

Por isso, acredito na Terapia Ocupacional e na pratica de Acompanhamento Terapêutico como complemento para pacientes com dificuldades nessas ações vitais.

A Terapia Ocupacional é uma disciplina da saúde que diz respeito a pessoas com diminuição, déficit ou incapacidade física ou mental, temporária ou permanente. O Terapeuta Ocupacional profissionalmente qualificado envolve o paciente em atividades destinadas a promover o restabelecimento e o máximo uso de suas funções com o propósito de ajudá-los a fazer frente às demandas de seu ambiente de trabalho, social, pessoal e a participar da vida em seu mais pleno sentido. Usa a ocupação para promover e manter a saúde, e prevenir ou remediar disfunções decorrentes de enfermidades ou incapacidades. Ocupação se refere a qualquer atividade ou tarefa necessária para o cuidado pessoal, produtividade, ou tempo livre. A ocupação é considerada essencial para a saúde.

“Segundo o World Federation of Occupational Therapists (1989), a Terapia Ocupacional é o tratamento das condições físicas e psiquiátricas por meio de atividades específicas para auxiliar pessoas a alcançarem seu nível máximo de função e independência. (HAGEDORN, 2001)”

Todo o tratamento é realizado em cada setting terapêutico diferenciado e os resultados são observados no decorrer das sessões. Mas se existe um profissional acompanhando esse paciente no seu “mundo cotidiano”, e esse puder trazer informações sobre a evolução do paciente, fica mais fácil de analisar como está a evolução do plano terapêutico pré definido. Surge então a importância do acompanhante terapêutico.

“Definiria o AT como um profissional de saúde mental que só existe dentro da equipe terapêutica, com um papel complementar ao do psicoterapeuta, agindo fora do setting no tratamento de pacientes críticos e com uma função específica de ensinar a operar no marco social. (EGGERS, 1985:07)”

“As funções do AT com o paciente é de estar próximo dele, diminuir o sentimento de solidão, auxiliar o paciente a planejar, organizar o pensamento, ajudar a estruturar hábitos, reorganizar condutas de forma mais adaptativa, auxílio em decisões e assumir responsabilidades pelo paciente. Com a família é de fomentar novas formas de comportamento no grupo familiar, atuar na família baixando o nível de ansiedade, avaliar o paciente na família, no seu meio ambiente e avaliar as condições que a família oferece para manter o paciente em seu meio. (EGGERS, 1985)”

“Segundo Vianna e Sampaio (2003), o Acompanhante Terapêutico pode ser mais bem definido como uma forma de intervenção e/ou complemento de um tratamento multidisciplinar, cabendo ao AT atuar no ambiente natural do indivíduo.”

“Zamignani (1999) afirma que o trabalho do AT apresenta uma série de vantagens, pois facilita acesso aos dados da relação do cliente com o meio e suas interações interpessoais, além de possibilitar atuação como um agente socializador, e facilitador da aprendizagem de um novo repertório comportamental.”

“Oliveira (2000) destaca que o AT serve de elo entre o terapeuta, o cliente e a família, podendo vir a reforçar tanto os esforços do cliente quanto os da família, orientar o cliente em suas tarefas diárias, observar dados novos e analisar as reais contingências que ocorrem com o cliente.”

Diante de todas estas citações devo salientar que as nomenclaturas que antecederam o AT foram muitas: “auxiliar psiquiátrico, atendente grude, amigo qualificado” e outras. A mudança na nomenclatura demonstra a transformação da postura e atuação deste profissional que dará contornos e continência frente ao sofrimento psíquico de seu cliente por meio de intervenções, falas e gestos no espaço aberto sejam nas ruas da cidade ou a domicilio.

Enfim, acredito que seja qual for o profissional da área da saúde que estiver atuando na prática de Acompanhamento Terapêutico servirá como um membro a mais de uma equipe na busca da melhor qualidade de vida desse paciente.

Trabalhando na modalidade de AT domiciliar, com o caso de autismo infantil, é importante ter um programa de atividades elaborado com a finalidade de tornar a pessoa incapacitada capaz de manejar seu corpo da maneira mais eficaz para que seja o mais independente possível na sua visa diária. Mais especificamente servirá como um complemento da pratica terapêutica ocupacional, onde o TO trabalha visando todo o âmbito pessoal e relacional do paciente.

Se houver a troca de informações com um Acompanhante Terapêutico que estará vivenciando mais aproximadamente esse cotidiano pessoal e familiar do sujeito, esse ajudará na busca de uma melhor qualidade de vida que o TO procura, principalmente nos casos autísticos.

Referências

OMS. Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artmed, 1993.

KAPLAN, Harold I. et al. Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 1997.

SCHWARTZMAN, José Salomão; ASSUMPÇÃO, Francisco Baptista et al. Autismo Infantil. São Paulo: Memnon, 1995.

BAPTISTA, Claudio Roberto; BOSA, Cleonice et al. Autismo e Educação Reflexões e propostas de intervenção. Porto Alegre: Atrmed, 2002.

HAGEDORN, Rosemary. Fundamentos da Prática em Terapia Ocupacional. São Paulo: Dynamis Editorial, 2001.

BARRETTO, Kleber Duarte. Uma proposta de Visão Ética no Acompanhamento Terapêutico. In: A CASA, Equipe de Acompanhantes Terapêuticos (org.). Crise e Cidade: acompanhamento terapêutico. São Paulo: Educ., 1997.

EGGERS, José Carlos. O Acompanhamento Terapêutico: Um Recurso Técnico em Psicoterapia de Pacientes Críticos. In: Revista de Psiquiatria- RS/nº7. Porto Alegre, janeiro/fevereiro. P. 5-10.

Vianna, A. M. & Sampaio, T. P. A. Acompanhamento terapêutico – da teoria à prática. In: M. Z. S. Brandão e cols. (org.), Sobre Comportamento e Cognição, vol. 11. Santo André: Esetec Editores Associados, 2003.

Zamignani, D. R. Qual o lugar do AT numa equipe multiprofissional? In: R. R. Kerbauy & R. C. Wielenska (org.), Sobre Comportamento e Cognição. Santo André: Esetec Editores Associados, 1999.

Oliveira, S. G. O acompanhante terapêutico. In: R. R. Kerbauy (org.), Sobre Comportamento e Cognição, vol. 5. Santo André: Esetec Editores Associados, 2000.

Supervisão em AT.

Autora:

Ananda Rech Baseggio – Terapeuta Ocupacional (CREFITO-5/ 8570-TO). Formação no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da CTDW. E-mail: [email protected]

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