Resumo: este artigo tem como objetivo permear sobre a literatura da prática do acompanhamento terapêutico como ampliador dos espaços dos pacientes aos quais se destina e as representações do ato de acompanhar. Oposta a prática clássica do confinamento do doente mental, da exclusão do social, do afastamento da família e de suas atividades surge a missão do acompanhante terapêutico. A grande maioria dos atendimentos começa no envolvimento do AT no ambiente do paciente, para redimensionar o espaço social e político do mesmo, assim, é possível pensar a prática como facilitadora na inclusão de quem a sociedade considera diferente.

Palavras-chaves: Acompanhamento terapêutico; inclusão; clínica.

“Por onde for quero ser seu par”: O acompanhante terapêutico como ampliador das andanças do paciente.

Introdução

O presente artigo destina-se a uma breve revisão na literatura sobre o Acompanhamento Terapêutico (AT). Prática que vem ganhando espaço no atendimento a pacientes especialmente junto a uma equipe multidisciplinar. O papel do acompanhante terapêutico (at) vem sendo citado por muitos autores como dispositivo, como facilitador e ampliador dos espaços sociais e das relações interpessoais do paciente. Visto como uma ferramenta de apoio ao atendimento das necessidades desse paciente, possibilitando-o ver-se como sujeito desejante, para além de seu diagnóstico.

Desde a idade média a sociedade criou um modo de segregação, a instauração de um espaço moral de exclusão. Em alguns casos, alojavam-se os considerados loucos com o intuito único de deixá-los aprisionados, sem qualquer tipo de tratamento. Na renascença, o pensamento sobre a loucura atraía, mas não fascinava. Ligada as fraquezas do homem, aos seus sonhos e suas ilusões, ao mundo e suas formas subterrâneas. É o retrato da preservação da imortalidade, o enfermo está frágil e desestabiliza as incertezas da sociedade. (FOUCAULT, 1961; MAUER e RESNIZKY, 1985).

A psiquiatria do século XIX e nos muros do internamento que Pinel encontrou-se com os loucos. O surgimento dos hospícios vaga entre a assistência e a repressão, atendendo também os cidadãos que deveriam ser detidos por ordem do rei. Esses muitas vezes eram estabelecidas dentro de leprosários, um desejo de ajudar e a necessidade de reprimir. (FOUCAULT, 1961).

O próprio diagnóstico dos transtornos mentais postula-o como incompatível com o modo de vida consensual, qualquer um que não corresponda a norma, que esteja as margens das expectativas dominantes é rotulado como inadaptado. Um sistema que conserva a si próprio, reconstrói a contradição de cura e proteção, tarefa incumbida ao profissionais que, agora, olham a loucura. (MAUER e RESNIZKY, 1985).

Basaglia e suas críticas ao sistema de marginalização dos enfermos mentais traz abordagens terapêuticas que implicam na não neutralidade, uma prática que questiona as medidas de reclusão, medicação excessiva, coletes químicos e os eletrochoques. O enfermo mental é alguém submetido a pressões, a desejos e a necessidades insatisfeitas. A significação do que o sujeito expressa com o seu sintoma é o que deve ser tratado, para que esse torne-se desnecessário. (MAUER E RESNIZKY, 1985).

O histórico das mudanças e das quebras de paradigmas com relação as enfermidades mentais constitui um novo olhar sobre o sujeito, não mais como um terreno onde se instalava a doença, mas como o sujeito que adoece, o portador de dificuldades. Agora, livre de paredes institucionais, considerando o seu ambiente, o seu espaço social colocando a doença em segundo plano. Oposta a prática clássica do confinamento do doente mental, da exclusão do social, do afastamento da família e de suas atividades surge a missão do acompanhante terapêutico. (PITIÁ, 2012).

Alex Sandro Tavares da Silva (2005) aponta o que processo de desinstitucionalização da loucura não termina com a progressiva diminuição e/ou eliminação dos hospitais psiquiátricos, esse processo é a quebra da estrutura física. A criação de novas práticas de atenção à saúde, como o Acompanhamento Terapêutico, é apenas uma parte do grande processo de desinstitucionalização.

O Acompanhamento Terapêutico e um traçado teórico sobre suas funções

Mauer e Resnizky (1987) reafirmam o acompanhante terapêutico como alguém que empresta o Ego, como um espelho, um ajudante que permita auxiliar o paciente a sair de seu enclausuramento e reintegrar-se as relações interpessoais. As práticas da função de acompanhante terapêutico permeiam entre frequentar a casa do paciente, ir ao médico, saídas para lazer e atividades que redimensionam a prática e investem fortemente no ato de acompanhar.

Em congruência com os princípios da reforma psiquiátrica e da reabilitação psicossocial, a inclusão social, o AT é uma atividade clínica, em movimento, que procura retirar o indivíduo de sua situação de dificuldade psíquica e social para poder inaugurar e recriar projetos novos em sua condição atual. (DUALIBI, 2011).

A ação do acompanhar abre novos caminhos ao sujeito que é acompanhado numa direção de vida possível e plausível ao mesmo. Pitiá (2012) define a prática como um tipo de atendimento clínico terapêutico onde o at é um interlocutor do acompanhado com o social. Em meio as dificuldades que possam manifestar-se no indivíduo, esse profissional trabalha para construir possibilidades e pensar em recursos de manejo terapêutico para fomentação das relações humanas.

O Acompanhamento Terapêutico é um dispositivo clínico caracterizado por estar ao lado da pessoa em dificuldades psicossociais – em saídas pela cidade –, com a intenção de montar um guia terapêutico que possa articulá‑la novamente na circulação social, por meio de ações sustentadas em uma relação de vizinhança do at com o sujeito e suas limitações, em um contexto histórico. A reabilitação seria um grande processo de reconstrução, um exercício pleno de cidadania e também de plena contratualidade no cenário das relações familiares, da rede social e do trabalho com valor social. O conceito de reabilitação psicossocial orienta e sustenta todas as estratégias clínicas desenvolvidas no campo da atenção psicossocial. (DUAILIBI, 2011).

Mauer e Resnizky em seu livro: “Acompanhantes Terapêuticos e Pacientes Psicóticos”, de 1987, apontam oito funções dessa prática:

1. Conter o paciente;
2. Oferecer-se como modelo de identificação;
3. Emprestar o Ego;
4. Perceber, reforçar e desenvolver a capacidade criativa do paciente;
5. Informar sobre o mundo objetivo do paciente;
6. Representar o terapeuta;
7. Atuar como agente ressocializador;
8. Servir como catalizador nas relações familiares;

Alex Sandro Tavares da Silva (2003) em seu artigo “A Psicologia tomando a rua como setting: o fazer andarilho”, propõe pensar a prática para outros tipos de pacientes, mesmo que a maior demanda seja para pacientes psicóticos, existem atividades de AT para idosos, deficientes mentais, deficientes físicos, dependentes químicos entre outros.

Assim, podemos pensar nas produções contemporâneas e renomadas para a descrição das funções de AT, com intuito de contribuir e explanar a descrição funcional do Acompanhante.

Em nota dos autores, a expressão conter o paciente é descrita no sentido de “ser continente para”. Zimerman (2000) estuda a teoria de Bion sobre a função continente, uma significação ampla e profunda, aludindo a uma função ativa da mãe que promove importantes transformações no psiquismo da criança:

“… a função continente (…) abrange os seguintes aspectos: a mãe (ou o terapeuta, na situação analítica), acolhe a carga das identificações projetivas, composta de necessidades, angustias e etc., que a criança (ou o paciente, na aludida situação analítica) deposita dentro dela; num segundo passo a mãe decodifica o significado do conteúdo daquilo que foi colocado nela; a partir daí, um nome àquilo que está se passando entre ela e a criança.” (ZIMERMAN, 2000, p.97).

Zimerman (2000) entende que o passo seguinte após a significação do sentimento (angústia), a mãe devolve a projeção do filho, num ritmo apropriado às condições de entendimento da criança. Contribuindo com o desenvolvimento das capacidades das funções egoícas da criança, fazendo com que ela própria desenvolva a sua capacidade de “continência”.

O acompanhante terapêutico tem que oferecer-se como suporte ao paciente, complementando a segunda função da oferta de modelo identificatório, mostrando-o mecanismos de defesa mais adaptados e modos de enfrentamentos frente as vicissitudes do cotidiano. Emprestar o ego, é como servir de ego auxiliar, assumindo funções que o ego do paciente não pode desempenhar por estar comprometido. (CABRAL, 2005)

A percepção e o reforço da capacidade criativa do paciente está no discurso dos profissionais que praticam AT, entendendo qual habilidade o paciente está apto a desenvolver. Alguns momentos com música, com brincadeiras, com a escrita de histórias, dando ao paciente voz/movimento ao seu sintoma, abrindo aspectos subjetivos que estão além do diagnóstico da doença.

No sentindo de percepção de capacidades e atividades que podem ser propostas aos pacientes, ou trazidas pelo mesmo, podemos pensar na obra “O brincar de a realidade” de D. W. Winnicott, e nas palavras do mesmo sobre suas descobertas:

“A psicoterapia se efetua na sobreposição de duas áreas do brincar, a do paciente e a do terapeuta. A psicoterapia trata de duas pessoas que brincam juntas. Em consequência, onde brincar não é possível, o trabalho efetuado pelo terapeuta é dirigido então no sentido de trazer o paciente de um estado em que não é capaz de brincar para um estado em que é.” (WINNICOTT, 1975, p. 65).

Cabral (2005) aponta que durante o diagnóstico o at percebe as capacidades do paciente e seleciona as que podem ser trabalhadas para que durante o curso do processo terapêutico o desenvolvimento das áreas mais organizadas da personalidade sejam estimuladas, em detrimento, ou em compensação das áreas mais desajustadas.

Ao informar o paciente sobre o mundo objetivo e representar o terapeuta, podemos pensar no acompanhante como representação do tratamento, como um espaço para melhor elaboração dos processos de psicoterapia e ainda, como uma ponte entre a equipe de tratamento e as ações concretas do cotidiano do paciente.

O acompanhante terapêutico serve de catalizador das relações familiares e o papel do AT está em orientá-la, no sentido de facilitar o convívio entre os membros, buscando a reorganização de papéis e a aquisição de novos repertórios. Nesse caso, o AT pode servir até mesmo como modelo de identificação no que diz respeito ao manejo do paciente, demonstrando condutas mais adequadas e que facilitem a melhora de seu quadro.

Dispositivo clínico-político: Atuando como agente ressocializador

Palombini (2006) define o acompanhante terapêutico como dispositivo clínico político em apoio a consolidação e retomada do processo da reforma psiquiátrica, uma estratégia terapêutica na desinstitucionalização da loucura, da enfermidade mental.

Mauer e Resninsky (2012) reforçam o do acompanhamento como dispositivo, ideia introduzida por Foucault, uma série de práticas e mecanismos com objetivo de fazer frente, de produzir um efeito. Ao pensar nessa prática como dispositivo, as autoras apontam tanto as suas potencialidades como as dificuldades que o permeiam.

Cabral (apud BENEVITES, 2005) retoma também os conceitos de dispositivo como algo que provoca rupturas, algo que desnaturaliza e quebra com a hegemonia de determinado conceito ou verdade. Sujeitos que podem estar colados/aprisionados sob diagnósticos e prontuários, ocupando o lugar do louco na sociedade, aprisionados por esse lugar e do qual demanda dificuldades no rompimento. Ainda sobre sua prática em AT como:

“uma busca por construir junto com o sujeito um outro lugar possível de interação social, outra posição social. Um lugar que desgrude o sujeito da identidade de louco, de doente mental e que promova um enlace social possível, algo mesmo da ordem de uma ressignificação”. (CABRAL, 2005, p.79).

Longe de normatizar o sujeito, acompanhante e acompanhando vão traçando em suas andanças espaços que permitam o acolhimento desse paciente, dentro da cultura, com suas diferenças e modos de se relacionar.

A ampliação dos ambientes onde o paciente circula, de suas intervenções no meio, e de seu contato com o outro, aumenta seu espaço de atuação, permitindo que, numa via de retroalimentação, a sua inclusão seja vista como parte do processo onde a sociedade vê o diferente, onde ela aprende a lidar com as dificuldades do enfermo, sem negar a sua existência.

Considerações Finais

A função de acompanhante terapêutico vêm ganhando espaço no processo de desinstitucionalização. O movimento de acompanhar, interagir, percorrer o espaço do e com o paciente permite acesso ao mundo do sujeito. Mauer e Resnizky encerram o livro com ideias claras do que se espera com essa prática:

Estamos persuadidos de que acompanhar o paciente, brindando-o com uma sustentação confiável, emprestando-lhe um Ego com o qual se identifique para transitar até o caminho de sua recuperação, é oferecer-lhe uma opção para sua enfermidade. (MAUER; RESNIZKY, 1987).

A oferta de um novo olhar sobre a enfermidade, uma nova maneira de manejar o paciente, uma ampliação dos espaços de circulação do paciente, projeta ressignificações na subjetividade desse paciente e da sociedade que acolhe o mesmo.

A prática do acompanhar ganha espaço enquanto dispositivo da desinstitucionalização, porém, o investimento destinado ao serviço é mais valorizado em atendimentos particulares do que em ambulatórios públicos.

Inúmeros programas públicos envolvendo acompanhamentos terapêuticos vem ganhando destaque ao longo da literatura publicada, modos de praticar e aperfeiçoar a técnica são importantes para a expansão da mesma.

A inclusão do paciente, a quebra de paradigmas sociais sobre a loucura, permite um olhar promovido pela desinstitucionalização, de um sujeito além do diagnóstico, menos rotulado por comportamentos e mais vinculados a outros sujeitos.

O favorecimento da aliança terapêutica, que acontece no espaço do próprio sujeito, favorece uma troca confiável entre acompanhante e acompanhado, uma ampliação dos espaços físicos de circulação social, bem como da abertura de caminhos para desenvolvimentos emocionais e cognitivos do mesmo.

Referências Bibliográficas

1. CABRAL, Cárol Veiga. Acompanhamento terapêutico como dispositivo da reforma psiquiátrica: considerações sobre o setting. 2005. f. Dissertação. Programa de Pós Graduação em Psicologia Social e Institucional, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS. Disponível em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7429/000544246.pdf?sequence=1>.
2.  DUAILIBI, Ligia B. Acompanhamento terapêutico. Em: Dependência Química: Prevenção, tratamento e políticas públicas. Porto Alegre, RS. Artmed, 2011.
3.  FOUCAULT, Michel. História da loucura na Idade Clássica. Ed. Perspectiva. São Paulo, SP: 1972.
4.  MAUER, Susana Kuras de; RESNIZKY, Silva. Acompanhantes terapêuticos e pacientes psicótico: manual introdutório a uma estratégia clínica. Campinas, SP: Papirus, 1987.
5.  _____ Acompañamiento Terapéutico, su valor como dispositivo. Em: SILVA, Alex Tavares da (org.) E-BOOK AT: Conexões Clínicas no Acompanhamento Terapêutico. Porto Alegre: Edição do Autor, 2012. Disponível em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7429/000544246.pdf?sequence=1> Acesso em: 02 jun. 2013.
6.  PALOMBINI, Analice de Lima. Acompanhamento terapêutico: dispositivo clínico-político. Revista Psyche, São Paulo, vol. 10, n. 18, pp. 115-127, 2006. Disponível em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7429/000544246.pdf?sequence=1>
7.  PITIA, Ana Celeste de Araújo. Acompanhamento terapêutico: Modelo de atenção psicossocial e sua dimensão do cuidado integral e encontro com a condição humana. Em: SILVA, Alex Tavares da (org.) E-BOOK AT: Conexões Clínicas no Acompanhamento Terapêutico. Porto Alegre: Edição do Autor, 2012. Disponível em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/7429/000544246.pdf?sequence=1> Acesso em: 02 jun. 2013.
8.  SILVA, Alex Sandro Tavares da. A Psicologia tomando a “rua” como setting: o “fazer andarilho”. Em: JACQUES, Wilson Cleber Antunes (et al.). Histórias e Memórias de Psicologia: Trabalhos premiados no concurso comemorativo dos 40 anos de regulamentação da profissão de Psicólogo no Brasil. Porto Alegre, RS: CRP – 7º Região, 2003. pp. 73-86. Disponível em: <https://siteat.net/alex-4/> Acesso em: 02 jun. 2013.
9.  _____A emergência do acompanhamento terapêutico: O processo de constituição de uma clínica. 2005. f. Dissertação de Mestrado em Psicologia Social e Institucional. Instituto de Psicologia (PPGPSI). Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Porto Alegre, RS, Brasil. Disponível em: < https://siteat.net/alex-4/> Acesso em: 02 jun. 2013.
10.  WINNICOTT, D.W. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro, RJ: Imago, 1975.
11.  ZIMERMAN, David E. Fundamentos Básicos das Grupoterapias. Porto Alegre, RS: Artmed, 2000.

Autora

Letícia Gomes – Acadêmica de Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Formada no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da Comunidade Terapêutica D. W. Winnicott (CTW) de Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: [email protected]

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