Resumo: o presente artigo estabelece relações teóricas e práticas entre o acompanhamento terapêutico e a Teoria Social Cognitiva (TSC) do psicólogo canadense Albert Bandura. Mais do que apenas categorizar possibilidades, este trabalho pontua a relação entre o desenvolvimento da autonomia no paciente que está sendo acompanhado e os conceitos teóricos da TSC como dispositivos para a reinserção social e a promoção da agência pessoal e singular. Usando dos conceitos de auto-eficácia e modelação é possível desenvolver crenças que motivem a agência pessoal do indivíduo acompanhado, construindo aos poucos uma autonomia capaz de superar as limitações da queixa do paciente.

Palavras-chave: Acompanhamento, terapêutico, social, cognitiva, autonomia.

Abstract: this paper establishes relationships between the theoretical and practical therapeutic monitoring and Social Cognitive Theory (SCT) of the Canadian psychologist Albert Bandura. More than just categorizing possibilities, this work points out the relationship between the development of autonomy in the patient being monitored and the theoretical concepts of SCT as devices for social rehabilitation and the promotion of personal agency and singular. Using the concepts of self-efficacy and modeling is possible to develop beliefs that motivate the agency of the patient, gradually building a autonomy capable of overcoming the limitations of the complainant’s company.

Keywords: monitoring, therapeutic, social, cognitive, autonomy.

Construindo autonomia: conexões entre o acompanhamento terapêutico e a teoria social cognitiva

 

INTRODUÇÃO

A partir de inúmeras criações e recriações do acompanhamento terapêutico, podemos descrever o Acompanhamento Terapêutico (AT) como uma forma de agir nos contextos reais e criativos do paciente, de forma a promover uma melhora contínua deste e auxiliá-lo no processo de inserção social e aquisição da autonomia, indo além dos limites de seu problema mental. Por fim, podemos dizer que é configurada “uma prática cujo espaço clínico está nas ruas, tanto nas adjacências dos serviços de saúde quanto nos diferentes espaços sociais por onde o sujeito circula” (BEZERRA e DIMENSTEIN, 2009).

Este espaço clínico está situado na capacidade do acompanhante terapêutico (at) de agir em diferentes contextos ou, adaptando à linguagem clínica, settings terapêuticos variados. Portanto, o AT é objeto de estudo para o enfoque clínico, ainda que estejamos falando de uma clínica peripatética (LANCETTI, 2006), ou como destaca Silva (2003) um “fazer andarilho”.

As pesquisas feitas sobre a prática frequentemente abordam o caráter clínico do AT. Por exemplo, em uma pesquisa bibliográfica recente, feita nos bancos de dados do Lilacs, PsycINFO e Medline, no período de 1977 à 2001, Pitiá e Santos (2006) categorizam o AT como “uma prática clínica em construção, que admite a utilização de diversos referenciais teóricos e inúmeras possibilidades de experiências clínicas em diferentes contextos de intervenção”.

Esta pesquisa mostra que apesar de os primeiros debates sobre o AT estarem mais direcionados ao caráter político da prática (ARAUJO, 2005), o enfoque clínico amplia a ação do at através das abordagens de intervenção clínica das diversas psicoterapias existentes. A prática clínica é relacionada e discutida por autores a partir, principalmente, do viés psicanalítico (CAMARGO, 2004; PALOMBINI, 2005; SAFRA, 2006; RIBEIRO, 2002; ZILBERLEIB, 2006). Ainda que, de acordo com Palombini (2005), os autores que optam pela intervenção psicanalítica no AT reconhecem que somente esta abordagem não é capaz de lidar ou considerar todas as dinâmicas e questões demandadas dos pacientes. Desta forma, o AT se dá através de diferentes abordagens terapêuticas. Um exemplo disto é o livro Acompanhamento terapêutico: casos clínicos e teorias de Antunéz e cols., lançado em 2011 (FINOTELLI JUNIOR, 2012).

Abordagens, como por exemplo, a esquizoanálise, a psicanálise, a terapia cognitivo-comportamental e a gestalt-terapia são adaptadas ao AT, de forma que o acompanhante disponha de diferentes formas de adaptação e intervenção durante o acompanhamento.

Apesar de muitos destes trabalhos dedicarem-se a inserção social e à promoção da autonomia – partindo de diferentes vieses –, são poucos os que se dedicam a compreender de que forma o paciente, independente de seu problema psíquico, irá interpretar a ação do acompanhante. Araújo (2005), irá discorrer sobre a possibilidade de re-transformar o at em um “amigo” conectado às diferenças do paciente. O enfoque clínico permanece nesta instância, porém, é possível perceber uma menor neutralidade do acompanhante e uma maior empatia, tal qual o profissional se torna conectado ao paciente por suas necessidades oriundas do sofrimento psíquico.

Desta forma, além (estando sobre) as abordagens psíquicas, existe um fazer do acompanhante que estará sendo observado e assimilado pelo paciente de forma direta e através da interpretação. O paciente então desenvolverá meios de aceitar e interagir com o at e para tanto, é útil pensar nos meios pelos quais o paciente se guiará para compreender o processo do acompanhamento terapêutico.

O conceito de agência da Teoria Social Cognitiva (BANDURA, 2008³) parte do pressuposto de que o comportamento do indivíduo não é função apenas de fatores ambientais ou psíquicos. Existe no ser, no self, um agir, que transforma o ambiente e a maneira com a qual o indivíduo se relaciona com este. A autonomia do acompanhado se dará então a partir desta agência pessoal. Neste ponto, o papel do at é investigar maneiras de compreender o modo com o qual é construída a autonomia do indivíduo e como esta pode ser influenciada positivamente aos propósitos do acompanhamento terapêutico.

Breve Histórico do AT

O acompanhamento terapêutico (AT) tem ganhado campo e atenção de diversas vertentes da psicologia. A atuação clínica (RIBEIRO, 2002; SAFRA, 2006) e o trabalho na área de saúde mental (BEZERRA e DIMENSTEIN, 2009) estão sendo pensadas pelo viés do acompanhamento terapêutico. Apesar de não ser recente, esta prática existe há décadas, tendo sido reestruturada diversas vezes por diferentes profissionais.

Em artigo de Silva (2012) são descritos alguns dos principais períodos em que o AT obteve destaque por parte de profissionais de saúde mental e quais as versões ligadas à sua criação.

Já no início do século XX, na França, Eugene Minkowsky viveu durante dois meses com seu paciente para auxiliar em sua melhora, mais tarde, na Suíça, algo semelhante ocorreu quando uma enfermeira treinada pela psiquiatra Mme Schehaye assistiu um paciente internado na casa da médica. Em ambos os casos, podemos perceber que o acompanhamento acontecia tangencialmente ao que chamamos hoje em dia de internação domiciliar, sendo o papel do acompanhante ligado à manutenção do tratamento dentro do contexto familiar do sujeito.

No Brasil, os primeiros registros de um trabalho de AT são datados da década de 1960, na clínica psiquiátrica Pinel, em Porto Alegre no Rio Grande do Sul. Neste caso, o acompanhante era denominado “atendente psiquiátrico” e seu objetivo era o tratamento além das barreiras da instituição psiquiátrica. A ideia veio de Marcela Blaya Perez, que se interessou pelo trabalho dos agentes que acompanhavam pacientes psiquiátricos pelas ruas americanas dos Estados Unidos, durante sua formação no Menninger Clinic de Topeka (SILVA, 2012).

A criação do termo acompanhamento terapêutico, bem como os primeiros congressos e debates sobre o tema, de acordo com diversos autores (ARAÚJO, 2005; SILVA, 2012; PITIÁ e SANTOS, 2006), aconteceram na Argentina. Araújo (2005) explica que já em 1985, as autoras Mauer e Resnizky publicaram um livro chamado Acompanhamento terapêutico e pacientes psicóticos. Neste livro as autoras pontuam sobre o fazer do acompanhamento terapêutico e criticam um dos vários nomes que o AT recebeu, o de “amigo qualificado”. O autor esclarece que foi neste livro que surgiu o nome Acompanhamento Terapêutico e pauta algumas características que levaram ao abandono deste nome:

“… se nos perguntarmos por que, no desenrolar de sua história, houve a mudança de nome, logo veremos que o que entra em jogo é justamente a ideia de amigo e não o adjetivo qualificado, isto é, o amigo se torna uma noção problemática por não ser suficientemente qualificado, ou por não marcar logo de início a função clínica ou terapêutica dessa prática”. (ARAUJO, 2005).

Importante salientar que, neste contexto, o autor refere-se a função clínica a partir de uma ideia de neutralidade, que apesar de utópica, é comumente debatida no contexto clínico. No acompanhamento terapêutico, este “ser neutro” diante do paciente é impossibilitado pelo próprio propósito do acompanhamento, que exige uma maior interação e envolvimento por parte do acompanhante.

 

Breve histórico sobre a Teoria Social Cognitiva

A Teoria Social Cognitiva (TSC) de Albert Bandura vem sendo estudada desde 1986 como uma teoria baseada na tríade de interação (comportamento, fatores individuais e fatores ambientais) (PAJARES e OLAZ, 2008). Esta teoria busca explicar a interação social e a agência humana através de aspectos cognitivos, vicários, auto-reguladores e auto-reflexivos, tornando o sujeito parte atuante de sua mudança.

Logo no primeiro capítulo do livro de Bandura, Azzi e Polydoro de nome Teoria social cognitiva: conceitos básicos, nos deparamos com o propósito pelo qual esta teoria foi desenvolvida. Bandura (2008¹) refere que as perspectivas adotadas para seus estudos nesta área são vinculadas aos conceitos de agência para o autodesenvolvimento, adaptação e mudança. Explicita o conceito de agência ao pontuar que “ser agente” é influenciar o funcionamento e as circunstâncias em que nos encontramos de modo geral e eficaz.

Desde a criação da TSC, diversos estudos estão sendo realizados com base em seus principais conceitos. São estudados os efeitos da auto-eficácia no comportamento humano, a agência humana diante de determinadas situações experimentais, o conceito de auto-regulação e a modelação e seus efeitos sociais. Muitos destes estudos foram conduzidos pelo próprio Bandura (2008¹), todavia, a cada ano encontramos mais estudos, principalmente no que concerne à área da educação e da psicoterapia.

Alguns dos estudos brasileiros ligados a teoria social cognitiva sobre a modelação, verificam que tipos de modelos de comportamento são adotados por pessoas em diferentes contextos culturais e sociais (AGUIAR, 1998; ESCRIVÁ, GARCÍA, NAVARRO, 2002; OLIVA, VIANNA, LOTUFO NETO, 2010). A auto-eficácia é comumente estuda para identificar fatores ligados ao desempenho na aprendizagem dos alunos, das séries iniciais ao ensino superior (BZUNECK, 2009; MEDEIROS, LOUREIRO, LINHARES e MARTURANO, 2003). Escalas de auto-eficácia foram construídas para diversas situações em diferentes culturas, de forma a obter prognósticos acerca de tratamentos e intervenções relacionadas ou não à psicologia (LEITE DRACHLER, CENTENO, PINHEIRO e SILVEIRA, 2002; SOUZA e SOUZA, 2004).

Todavia, dos conceitos que estão inseridos dentro desta teoria da interação e da aprendizagem social, a agência humana, explicada a partir da relação triádica proposta, engloba os principais aspectos relacionados à autonomia do ser humano. Estudos como o de Zabaleta (2005), que discorre sobre as possibilidades de uso deste conceito em meio social, são referências úteis para os que buscam compreender a agência humana. O estudo da agência individual, constituída de outros conceitos como auto-eficácia, modelação e auto-reflexão, pode desvendar o que está por traz da autonomia do ser humano enquanto agente do ambiente (social ou não).

 

Pensando a autonomia a partir da agência pessoal

Partindo do pressuposto em que o sujeito age (sobre e a partir de) suas influências ambientais e comportamentais, o tratamento do paciente que está sendo acompanhado por um at está a todo momento sujeito às interpretações e às ações do próprio paciente, ou seja, a interação no acompanhamento terapêutico, independente da abordagem, possuirá traços das interpretações singulares e do comportamento do paciente em função do tratamento (neste caso, o AT).

É necessário então, estudar os possíveis efeitos de conceitos-chave da teoria social cognitiva relacionados às reações do paciente diante do tratamento. Quais são as possibilidades do paciente? Existe algum senso de eficácia pessoal, ou de eficácia do tratamento? O acompanhante serve de modelo para as ações do paciente? De que forma é possível promover a agência pessoal (autonomia) no paciente?

Para responder a estas perguntas, serão necessárias algumas explicações acerca das potências e dos limites dos conceitos abordados aqui. A auto-eficácia, a modelação e a agência pessoal serão aprofundados considerando a autonomia do sujeito como foco principal.

A agência humana parte do pressuposto de que o sujeito é capaz de agir sobre o ambiente e ao mesmo tempo ser fruto de suas ações. Este agir é contra a perspectiva do behaviorismo radical, que aponta o fator ambiental como governante das respostas comportamentais do indivíduo (BANDURA, 2008²).

Ou seja, existe um determinismo recíproco entre o self do indivíduo (suas características de personalidade, seus desejos conscientes, seus comportamentos habituais) e o ambiente. A ação agêntica se constrói na forma como o indivíduo pode/age autonomicamente sobre os fatores ambientais (sociais).

Esta agência é comum a todos os indivíduos da sociedade. O paciente que está sendo acompanhado pelo at, por exemplo, estará a todo momento determinando e sendo determinado através de uma reciprocidade contínua, derivada de suas crenças com relação às suas atividades com o acompanhante.

O que vemos então é algo que a literatura psicológica abanca diversas vezes sobre diferentes vieses. Existem muitas teorias psicossociais sobre como se dá a relação do sujeito/indivíduo com o social e de que forma esta relação fica inscrita no sujeito. A diferença é que a teoria social cognitiva dispõe de discussões teóricas e provas empíricas (BANDURA, 2008¹) que sugestionam formas de criar junto com o indivíduo uma autonomia – direcionado a ação coletiva ou individual –, além de explicar de que forma esta é adquirida e mantida pelo sujeito.

O ambiente descrito pela TSC é constantemente formulado e reformulado através da cognição. Já na perspectiva behaviorista radical de Skinner, o ambiente refere-se ao mundo, onde os lugares são estímulos governantes do comportamento do indivíduo. A teoria social cognitiva dirá que o ambiente só existe quando é selecionado e ativado mentalmente pelo indivíduo, portanto, o ambiente não será responsável pelo comportamento do indivíduo. Os responsáveis serão as expectativas do sujeito quanto ao ambiente e a função social ativada através do pensamento. Podemos concluir então que a cognição e as reações emocionais dos indivíduos serão os principais fatores entre o ambiente e a agência pessoal (BANDURA, 2008¹).

No AT, o paciente estará intermediando cognitivamente as ações entre ele e o acompanhante. Mesmo com as limitações de uma psicose, haverão expressões do paciente diante da rotina ligada ao at. Muitas vezes, dependendo do transtorno mental e das dificuldades do paciente, as limitações impedirão a comunicação contínua entre as vontades do acompanhado e o entendimento do acompanhante. Porém, cabe salientar que, conforme Ribeiro (2002), ao falar sobre o acompanhamento psicoterapêutico utilizando a abordagem psicanalítica, mesmo um paciente psicótico – considerado muitas vezes pela abordagem psicanalítica como incapaz de simbolizar – possui uma problemática particular. Esta problemática singular, que frequentemente é a causa primordial da queixa do paciente, será expressada de forma comportamental ou discursiva. Cabe ao at poder identificar esta expressão e atuar sobre ela.

Mas de que forma se dará esta atuação sobre a queixa do paciente? Bandura (2008²), afirma que cada indivíduo possui seus meios de agir sobre o ambiente, levando em consideração fatores cognitivos que selecionarão quais aspectos ambientais serão observados pelo sujeito e quais comportamentos ocorreram diante de determinados fatores situacionais. A atenção seletiva oriunda dos processos cognitivos está ligada à dimensão do self que aceitas as limitações do indivíduo até que ele crie novas crenças sobre estas (modificação da auto-eficácia). Desta forma, o agir do at poderá ser focado nas capacidades do paciente, onde ambos descobrirão quais são as possibilidades de ação do indivíduo que andam em direção a reinserção social e a autonomia, aumentando a crença de auto-eficácia de ambos, at e paciente, após atingirem seu propósito.

De acordo com Pajares e Olaz (2008) as crenças de auto-eficácia são:

“…percepções que os indivíduos têm sobre suas próprias capacidades. Essas crenças de competência pessoal proporcionam a base para a motivação humana, o bem-estar e as realizações pessoais. Isso porque, a menos que acreditem que suas ações possam produzir os resultados que desejam, as pessoas terão pouco incentivo para agir ou perseverar frente a dificuldades”. (PAJARES e OLAZ, 2008, p. 101).

As crenças de auto-eficácia podem ser criadas a partir dos resultados das ações do indivíduo, da experiência vicária proporcionada pela ação (ver outros com o mesmo comportamento), das persuasões sociais e dos estados somáticos e emocionais. Estas crenças serão fundamentais para a agência do ser, pois as pessoas são mais propensas a agir em situações onde sentem-se seguras de um resultado positivo (eficácia).

Para que seja possível modificar o senso de auto-eficácia dos pacientes, o at deverá encontrar na interação com o indivíduo ações que estejam ligadas ao bem-estar e à motivação. Por exemplo, caso um paciente goste de leitura e este mesmo possua problemas com a interação social, uma simples intervenção onde o acompanhante pede ao acompanhado que este lhe conte uma história, ou leia um trecho de algum livro, irá silenciosamente despertar um senso de auto-eficácia relacionado a esta nova tarefa. Mesmo possuindo um caráter comportamental e indutivo, este pequeno exemplo consegue demonstrar como uma habilidade do paciente pode ser potencializada e aproveitada de forma a aumentar, gradativamente, a interação social.

Outro fator importante a ser considerado está ligado à modelação. Modelação é o processo de domínio comportamental sobre um modelo, sendo este domínio proposital ou acidental (COSTA, 2008). A modelação também é referida como um processo de modificação de comportamento através do uso de um modelo. O modelo será qualquer estímulo ambiental organizado que capture a atenção do observador e transmita informações que permitam que este (observador) execute o comportamento posteriormente (ROSENTHAL e BANDURA, 1978). O comportamento será executado a partir das percepções do indivíduo sobre a utilidade da ação, ou seja, o comportamento pode ser modelado e utilizado para propósitos diferentes daqueles definidos pelo modelo (COSTA, 2008).

Recorrendo novamente ao texto de Araújo (2005) ao falar sobre o AT como uma “política da amizade”, dentro de um contexto onde o at seria o principal vínculo entre a loucura e a inserção do sujeito na sociedade, é possível pensar de que forma o acompanhante conduziria o paciente a uma nova perspectiva de interação social sem uma intervenção direta. Sendo um “amigo qualificado”, um “acompanhante terapêutico” ou até mesmo um “amigo da diferença”, o profissional que estiver guiando o paciente estará a todo momento numa relação de troca contínua de impressões. Nas situações em que o at se encontra em meio social com o paciente, ele (at) servirá de modelo para as ações do acompanhado, frequentemente conduzindo-o a um comportamento socialmente aceitável. Com isso, não está implícito que o at deverá induzir o paciente a modelar-se diante da figura do acompanhante. O que de fato está implícito na relação de ambos é a tendência que o acompanhado terá de modelar-se ao profissional que o acompanha, pois desta forma, estará realizando comportamentos socialmente aceitáveis. Detalhe que, mesmo que os comportamentos observados e executados pelos pacientes sejam socialmente aceitáveis, o questionamento sobre o propósito com o qual o acompanhado os utiliza deve ser investigado, de modo a compreender que crenças pessoais estão vinculadas ao roteiro comportamental. Desta forma, o paciente será capaz de reconhecer e de construir mentalmente uma explicação singular sobre suas ações.

Esta explicação singular que o paciente dará a cada comportamento questionado será simbolizada por ele mesmo. Voltando então ao conceito de agência, é possível considerar que é a partir desta simbolização do comportamento que surgirão as crenças sobre seu propósito e sobre sua funcionalidade. Bandura (2008³) divide em quatro fases a agência humana: a intencionalidade (propósitos da ação), a antecipação (expectativas sobre os resultados), a auto-reatividade (o monitoramento contínuo do comportamento durante a ação) e a auto-reflexão (relacionada a auto-crítica sobre os propósitos do comportamento). Estas fases podem ser gradativamente abordadas pelo at durante os encontros através de perguntas simples sobre as expectativas do paciente enquanto realiza uma nova ação.

É importante esclarecer que, por não estar ligada diretamente a nenhuma abordagem psicoterapêutica, a teoria social cognitiva fornece conceitos relacionados a interação do indivíduo e a origem de suas ações através de pressupostos teóricos (BANDURA, 2008¹). As aplicabilidades da teoria estão sendo desenvolvidas em massa, estando a encargo das terapias de enfoque comportamental a maioria das ações relacionando a teoria de Bandura com a psicoterapia. Desta forma, o at que estiver embasado teoricamente com a TSC deve ater-se, primeiramente, a identificar os fatores ambientais, individuais e comportamentais do paciente, para então construir uma intervenção que promova o bem-estar do paciente, respeitando condutas éticas e os limites impostos pelo acompanhado na relação. O mapa teórico e as técnicas psicoterapêuticas que serão usados na intervenção deverão ser decididos conforme as demandas do paciente e os saberes do at.

CONCLUSÃO

Promover a autonomia do paciente é o principal propósito do Acompanhamento Terapêutico. Todo o caráter terapêutico se dá de forma a desenvolver na relação entre o acompanhante e o acompanhado meios pelos quais as demandas do indivíduo serão modificadas e a inserção social será instaurada.

Para tanto, é importante compreender de que modo a autonomia será externalizada pelo sujeito e como este irá construir aos poucos suas capacidades de agir sobre os diferentes contextos onde vive. Para que este agir se construa, são necessárias modificações por parte do paciente, ligadas às suas crenças sobre suas capacidades e sobre o ambiente onde vive/convive.

Com base nestas informações, a compreensão do conceito de agência pessoal da Teoria Social Cognitiva, ligado a auto-eficácia e a modelação social, são de extrema importância para uma ação terapêutica que compreenda e acompanhe as capacidades do indivíduo e de que forma estas podem ser trabalhadas. Com este saber, pretende-se que a interação contínua que se dá no acompanhamento terapêutico vá além dos limites das abordagens psicoterápicas necessárias ao caráter clínico do AT.

Mais do que considerar a ação do acompanhante sobre o indivíduo e suas particularidades, esta proposta considera a ação do indivíduo sobre o agir do acompanhante e sobre os contextos ambientais de interação de ambos, indo além das percepções do at e posicionando o paciente como agente de sua autonomia.

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Autor: Gibson Juliano Weydmann –  acadêmico do Curso de Psicologia pela UNISINOS, formação no Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico da Comunidade Terapêutica D. W. Winnicott, Porto Alegre, RS, Brasil. Fones: (51) 9600-7200 | 3452-4912. Currículo Lattes. E-mail: [email protected]

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