A Importância do Acompanhamento Terapêutico no Tratamento do Alcoolismo

Resumo: O presente artigo tem como objetivo fazer uma reflexão sobre a importância do acompanhamento terapêutico, bem como articular esta modalidade de intervenção ao tratamento do alcoolismo, focando na terapia-cognitivo, na entrevista motivacional e na prevenção de recaída comportamental.

Palavra-chave: Acompanhamento terapêutico; alcoolismo; entrevista motivacional.

 

A Importância do Acompanhamento Terapêutico no Tratamento do Alcoolismo

1.   INTRODUÇÃO

O Acompanhamento Terapêutico (AT) é uma modalidade de intervenção psicossocial diferenciada dos modelos tradicionais.

A principal característica dessa modalidade é que as intervenções são realizadas em ambiente natural e em situações cotidianas do cliente, tais como escola, residência, shoppings, praças, etc. (Londeiro e Pens, 2010).

É marcante para um acompanhante operar na produção de uma (re)colocação do sujeito em funcionamento com a realidade urbana, de encontrar espaços onde a cidade incorpora o que ele tem (Porto e Sereno, 1991). Camargo (1991) ao relatar seu trabalho como acompanhante terapêutica afirma:

Nosso trabalho consiste em estar com o cliente em diferentes situações e contextos para, com um ego auxiliar, ajudá-lo a receber, identificar e responder aos vários estímulos que se apresentam, num clima de segurança e incentivo para abertura a novas vivências.

Proceder como um ego auxiliar significa funcionar como ponte entre mundo interno e mundo externo e vice-versa; o acompanhante terapêutico é portanto um intérprete ativo, diretamente operacional, pois atua no mundo real, concreto e cotidiano do cliente; o acompanhante terapêutico é também um ego auxiliar na medida em que exerce um papel de investigador social pois está no locus do cliente funcionando este locus como um contexto terapêutico ampliado.

O profissional, então, depara-se com um universo muito maior de possibilidades de intervenção quando ousa romper as fronteiras delimitadas pelas quatro paredes do consultório e avançar pelos inúmeros “territórios terapêuticos” disponíveis no ambiente extraclínico (Zamignani e Vermes, 2010).

O ambiente de consultório, em geral limita-se à possibilidade de orientação ao cliente para uma auto-aplicação, enquanto a condução assistida do procedimento permite que o profissional ofereça sustentação para atenuar as possíveis dificuldades e o desconforto eventualmente desencadeado (Zamignani, 1977 apud Zamignani e Vermes, 2010).

As técnicas utilizadas nas intervenções cogntivo-comportamentais são uma ferramenta para o clínico e para o AT, elas compõem um verdadeiro arsenal e estão descritas em diversos manuais (Caballo, 1966, 2003; Abreu e Roso, 2003, Knapp, 2004, Rangé, 2001 entre outros apud Savoia e Sampaio, 2010)

Dessa forma, o este artigo objetiva articular esta modalidade de intervenção ao tratamento do alcoolismo, focando na terapia-cognitivo, na entrevista motivacional e na prevenção de recaída comportamental.

 

2.   ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO

O trabalho do Acompanhante Terapêutico (AT) surgiu na Argentina, no final da década de 1960, devido à necessidade clínica de cliente cujas terapêuticas clássicas fracassavam. Inicialmente foram chamados de “amigo qualificado”. Mas tal termo caiu em desuso pelo seu conteúdo amistoso e pouco profissional, pois o AT não é um amigo, ainda que possa estabelecer vínculos afetivos intensos, ele é um agente terapêutico que realiza tarefas e é remunerado pra isso (Mauer e Resnizky, 1987, Porto e Sereno, 1991, apud Londeiro e Pens, 2010).

Nesta mesma época, no Brasil, surgia um movimento antipsiquiatrico e antimanicomial, abrindo espaço para as primeiras comunidades terapêuticas no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre.

Nas comunidades terapêuticos, os clientes psiquiátricos eram atendidos em regime de internação ou hospital dia, que tinha como característica a individualização do atendimento baseado no tripé proteção, vigilância e continência (Mauer e Resnizky, 1987, apud Londeiro e Pens, 2010).

Nestas instituições o recurso de acompanhamento terapêutico começou a ser utilizado, em grande maioria por estudantes universitários da área da saúde. Esses profissionais foram denominados de “auxiliares psiquiátricos” (Ibrain, 1991):

O auxiliar psiquiátrico tinha como área de trabalho o sujeito dentro da própria instituição, onde participava de todo cotidiano dos clientes, tanto em regime hospitalar dia como em internação.

Suas principais atividades eram coordenar, junto a outros profissionais, as atividades desenvolvidas, tais como estimular regras de convivência, jogos, realização de festas, atividades diárias, etc.

Acreditava-se que, por menores que fossem essas realizações, se produziria gradualmente a reintegração do indivíduo nas atividades sociais e, por consequência, uma melhora de seu quadro.

Em meados de 1970 com a política do regime militar ocorreu um declínio nas comunidades terapêuticas, com isso os auxiliares psiquiátricos que trabalhavam nas instituições começaram a ser solicitados pelos familiares dos pacientes para trabalhos particulares à domicilio.

Para tanto, o AT busca uma reintegração destes pacientes na sociedade e no âmbito familiar, (…) bem como minimizar os danos inerentes à doença e acrescentar melhor qualidade a seus relacionamentos, além de incentivar uma boa adesão ao tratamento (Mauer e Resnizky, 1987, Ibrahim, 1991, Londeiro e Pacheco, 2006 apud Londeiro e Pens, 2010).

Atualmente, o AT é indicado em praticamente todos os quadros psiquiátricos, cliente de todas as faixas etárias, geralmente graves, e que requerem maior atenção extraconsultório. Tais quadros incluem dependência química, psicoses, transtornos de ansiedade, transtornos afetivos, transtornos de déficit de atenção com ou sem hiperatividade, transtornos de personalidade, pessoas com desenvolvimento atípico, idosos com necessidades especiais, etc. (Londeiro e Pens, 2010).

O acompanhante terapêutico observa, assiste e acompanha a pessoa em tratamento e recuperação de diversas patologias, na posição de coterapeuta e colaborador na terapia (Caballo, Irurtia e Arias, 2010).

3.   ALCOOLISMO

(…) Tomou em seguida um cálice em Suas mãos, deu graças e o entregou dizendo: “Bebei dele todos. Porque este é Meu sangue, sangue da aliança, que vai ser derramado por muitos para a remissão dos pecados. Eu vos digo: Não beberei mais deste produto da videira até ao dia em que o hei-de beber de novo convosco no reino de Meu pai.”. Evangelho segundo São Mateus. Mt 26p. 1695 da Bíblia Sagrada.

 

3.1 ASPECTOS HISTÓRICOS

O consumo de substâncias que podem produzir alterações mentais acompanha a humanidade há milênios.

Registros arqueológicos revelam que os primeiros indícios sobre o consumo de álcool pelo ser humano datam de aproximadamente 6000 a.C., sendo, portanto, um costume extremamente antigo e que tem persistido por milhares de anos.

A noção de álcool como uma substância divina, por exemplo, pode ser encontrada em inúmeros exemplos na mitologia, sendo talvez um dos fatores responsáveis pela manutenção do hábito de beber, ao longo do tempo (SENAD, 2011).

Durante esse longo período, diferentes grupos de pessoas passaram a associar essas substâncias a contextos variados, incluindo festas e comemorações, rituais religiosos, tratamentos de doenças, etc.

Além disso, várias dessas substâncias têm o potencial de induzir, em algumas pessoas, um padrão de consumo problemático e com perda de controle, denominado dependência. A dependência não acontece com todos os usuários, mas quando ocorre, pode ser entendida como uma doença (SENAD, 2011).

 

3.2 ASPECTOS GERAIS

O álcool é considerado uma droga psicotrópica, pois atua no sistema nervoso central, provocando mudança no comportamento de quem o consome, além de ter potencial para desenvolver dependência.

Apesar disso, tem seu consumo admitido e até incentivado pela sociedade.

A pessoa que consome bebidas alcoólicas de forma excessiva, ao longo do tempo, pode desenvolver dependência, condição conhecida como alcoolismo.

Os fatores que podem levar ao alcoolismo são variados, envolvendo aspectos de origem biológica, psicológica e sociocultural.

A dependência do álcool é condição frequente, atingindo cerca de 10% da população adulta brasileira (SENAD, 2011).

4.   O PAPEL DO AT NO TRATAMENTO DO ALCOOLISMO

É fundamental analisar as conseqüências ambientais, especialmente como os familiares e os amigos lidam com o problema apresentado pelo cliente, pois em geral há uma certa proteção, auxiliando a esquiva do cliente, o traz ganhos secundários (obtenção de reforço contingente ao comportamento problema).

Na investigação da história de vida do cliente deve ser compreendido como o problema foi instalado e as reações ambientais à manifestação do mesmo.

As respostas encobertas também sobrem o efeito do reforço e devem ser investigadas. O programa de intervenção deve ser proposto, de acordo com essa analise (Savoia e Sampaio, 2010).

No trato com pacientes alcoolistas, Edwards (2005) ressalta a importância de investigar trajetória de vida, histórico familiar, doença atual, doenças anteriores, bem como verificar a evolução do hábito de beber, e sugere algumas perguntas:

a)   A evolução do beber. Tabelar as principais fases em termos de quantidade e padrões do beber, desde as primeiras experiências com álcool até o presente. Será útil perguntar sobre coisas como:

• primeira situação em que bebeu (exceto os goles ocasionais da infância)
• primeira vez em que comprou uma bebida;
• quando começou a beber praticamente todo fim de semana;
• quando começou a precisar da bebida:
• períodos em que parou totalmente de beber;
• quando começou a beber todos os dias;
• quando começou a beber oito latas de cerveja ou metade de uma garrafa de destilado de uma só vez;
• quando começou a beber no padrão atual;

b)   Evolução dos problemas relacionados à bebida. Além de pesquisar os impactos objetivos sobre a saúde e o funcionamento social, há duas perguntas especiais que costumam ser úteis:

• Quando você perceber que beber lhe trazia problemas?
• Olhando para trás agora, que as coisas estão mais claras, quando, em sua opinião, a bebida realmente se tornou um problema?

c)   Evolução da dependência

d) Evolução das pressões e circunstâncias

• Como seu habito de beber de modificou:
• na faculdade?
• quando você saiu de casa?
• quando se casou?
• depois de os filhos nascerem?
• quando os filhos saíram de casa?
• quando você foi promovido a gerente?
• quando foi trabalhar em outro país?
• depois que sua esposa/seu marido o/a deixou?
• depois que você desenvolveu depressão?

A partir da análise das respostas do paciente, é possível observarmos implicações psicológicas, fisiológicas e socais. Se tratando de um problema multifatorial, são diversas as abordagens terapêuticas de poderiam ser utilizadas, porém, sabe-se que a abordagem mais indicada é a Entrevista Motivacional[1] e terapia cognitivo-comportamental, com ênfase na prevenção de recaída (PR)[2].

Na Entrevista Motivacional é possível que o AT trabalhe de acordo com o estágio de mudança que o paciente encontra-se:

O principal objetivo da prevenção de recaída (PR) é tratar o problema da recaída e gerar técnicas para prevenir ou manejar sua ocorrência.

Baseada em uma estrutura cognitivo-comportamental, a PR busca identificar situações de alto risco, em que um individuo é vulnerável à recaída, e usar estratégias de enfrentamento cognitivas e comportamentais para servir futuras recaídas em situações similares (Marlatt e Witkiewitz, 2009).

O AT maneja e cria contingências imediatas no exato momento em que o cliente se comporta. Isso ocorre a todo momento onde há interação entre AT e cliente, esteja o AT usando alguma técnica ou não (Savoia e Sampaio, 2010).

Segundo Savoia e Sampaio (2010) os papéis do AT passam a ser: elemento motivacional, reforçador social, estimulo discriminativo e observador participante, sendo assim a própria relação um importante elemento de intervenção terapêutica.

Ao dividir didaticamente a abordagem de um paciente determinado, em etapa diagnóstica e etapa terapêutica, fica definida uma estratégia de ação.

Ao incluir o AT nesta estratégia, necessariamente ele estará presente em ambas as fases. Os seus programas de operações incluirão atividades com o paciente, com a família e com a equipe.

O seu papel na etapa diagnóstica traz subsídios importantes para o planejamento da etapa terapêutica, de acordo com as características da patologia, do paciente e do meio. Um inventário das funções do AT Eggers (1985) incluiu as seguintes:

A) COM O PACIENTE:

• Estar próximo do paciente. Diminuir o sentimento de solidão;
• Auxiliar o paciente a planejar, organizar o pensamento;
• Ajudar a estruturar hábitos. Reorganizar condutas de forma mais adaptativa;
• Auxílio em decisões. Assumir responsabilidades pelo paciente;
• Estimular capacidades latentes;
• Ajudar o working through (finalizar atividades, trabalhos);
• Agir como superego. Examinar com o paciente os seus limites;
• Operar a alta progressiva na hospitalização;
• Atuar como ponto de contato entre o paciente e a família;
• Manter o vínculo terapêutico quando o paciente troca de terapeuta;
• Executar com o paciente um programa de atividades físicas e recreativas.

B) COM A FAMÍLIA:

• Fomentar novas formas de comportamento no grupo familiar;
• Atuar na família baixando o nível de ansiedade;
• Avaliar o paciente na família, no seu meio ambiente;
• Avaliar as condições que a família oferece para manter o paciente em seu meio.

C) COM A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR:

• Indicador sensível. Informar os efeitos da psicoterapia.

É também mais provável a aprendizagem de estratégias de enfrentamento, resolução de problemas e tomada de decisão quando, frente a um problema colocado, o cliente pode contar com o apoio imediato do terapeuta para o levantamento de alternativas comportamentais e teste de hipóteses (Zamignani e Vermes, 2010). Os componentes incluem a interação entre a pessoa (afeto, enfrentamento, auto-eficácia, expectativas de resultado) e fatores de risco ambientais (influencias sociais, acesso à substancia, exposição a gatilhos) (Marlatt e Witkiewitz, 2009).

CONCLUSÃO:     

Tendo em vistas as funções do trabalho do AT e as técnicas cognitivo-comportamentais acredito que o AT está altamente qualificado a auxiliar e orientar os pacientes que estão em tratamento para o alcoolismo, bem como motivá-los a fazer alguma mudança. É tarefa do acompanhante terapêutico instrumentalizar o paciente de técnicas e estratégias para enfrentar situações de risco, para que ele consiga identificá-las e assim poder manejá-las da melhor maneira possível.

Referências:

1. CABALLO, Vicente E., IRURTIA, María J., ARIAS, Víctor. Treino de Habilidades Sociais em situação natural. Em LONDEIRO, Igor e cols. Acompanhamento Terapeutico: Teoria e Técnica na Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental. Livraria Santos. Santos, 2010.
2. CAMARGO, Elisa Maria Cavalcanti de. O Acompanhamento Terapêutico e a Clínica. Em Equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital-Dia A Casa (org.). A rua como espaço clínico. Escuta. São Paulo, 1991.
3. EDWARDS, Griffith, MARSHALL, E. Jane, COOK, Christopher C. H. O Tratamento do Alcoolismo – Um Guia para Profissionais da Saúde. ARTMED. São Paulo, 2005.
4. EGGERS, J. C. (1985). O Acompanhamento Terapêutico: Um Recurso Técnico em Psicoterapia de Pacientes Críticos. (Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Psiquiatria da PUC/RS, junho de 1984). In: Revista de Psiquiatria – RS/nº7. Porto Alegre, janeiro/fevereiro. p. 05-10.
5. IBRAHIM , Cesar. Do Louco à loucura: o percurso do auxiliar psiquiátrico no Rio de Janeiro. Em Equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital-Dia A Casa (org.). A rua como espaço clínico. Escuta. São Paulo, 1991.
6. LONDEIRO, Igor, PENS, Michele. Contextualizando o acompanhamento terapêutico as terapias cognitivas comportamentais. Em LONDEIRO, Igor e cols. Acompanhamento Terapêutico: Teoria e Técnica na Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental. Livraria Santos. Santos, 2010.
7. MAIA, Suzana Magalhães. O acompanhamento terapêutico como uma técnica de manejo. Psyche (Sao Paulo),  São Paulo,  v. 10,  n. 18, set.  2006 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-11382006000200004&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  12  nov.  2011.
8. MARLATT, G. Allan, DONAVAN, Dennis M.. Prevenção de recaída: estratégias de manutenção no tratamento de comportamentos adictivos. 2ª edição. ARTMED. São Paulo, 2009.
9. MILLER, William R., ROLLNICK, Stephen. Entrevista Motivacional: Preparando as pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. ARTMED. São Paulo, 1991.
10. PORTO, Maurício. SERENO, Deborah. Sobre o acompanhamento terapêutico. Em Equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital-Dia A Casa (org.). A rua como espaço clínico. Escuta. São Paulo, 1991.
11. SENAD. Livreto informativo sobre drogas psicotrópicas. Brasília, 2011. Disponível em: <http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/biblioteca/documentos/Publicacoes/cartilhas/328197.pdf>. Acesso em 12 nov. 2011
12. SAVOIA, Mariangela Gentil, SAMPAIO, Thiago Pacheco de Almeida. Técnicas cognitivo-comportamentais: considerações sobre o repertorio do AT. Em LONDEIRO, Igor e cols. Acompanhamento Terapêutico: Teoria e Técnica na Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental. Livraria Santos. Santos, 2010.
13. VARELLA, Maria do Rosário Dias; LACERDA, Fernanda; MADEIRA, Michelângela. Acompanhamento terapêutico: da construção da rede à reconstrução do social. Psyche (Sao Paulo),  São Paulo,  v. 10,  n. 18, set.  2006 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-11382006000200013&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em  16  nov.  2011.
14. ZAMIGNANI, Denis Roberto, VERMES, Joana Singer. O acompanhamento terapêutico e sua fronteiras com a terapia tradicional. Em LONDEIRO, Igor e cols. Acompanhamento Terapêutico: Teoria e Técnica na Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental. Livraria Santos. Santos, 2010.
15. YAGIU, Hailton. Reflexões sobre o enquadre no acompanhamento terapêutico. Psyche (São Paulo),  São Paulo,  v. 10,  n. 18, set.  2006 .   Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-11382006000200009&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em  12  nov.  2011.

 

 

Autora: Vanessa Rauter de Oliveira – Acadêmica do curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil – (ULBRA) Campus Guaíba. Artigo de Conclusão do “Curso de Capacitação em Acompanhante Terapêutico” (CTDW).

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