METODOLOGIA

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O presente estudo buscou identificar as ICs presentes no discurso dos participantes e as ECHs que as representassem, com as quais foram construídos os DSCs. Após a construção dos DSCs, foram identificadas seis temáticas, que foram discutidas de acordo com os temas e discursos de cada serviço de saúde mental. No presente artigo, os discursos não foram apresentados, mas sim as ICs representantes de cada discurso, devido a sua extensão. Assim, os Quadros 2, 3, 4, 5, 6 e 7 trazem as ICs dos discursos, separadas por serviços de saúde, seguidos das respectivas discussões.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ao iniciar a discussão nos grupos sobre o conhecimento acerca da prática do AT e as experiências relacionadas, foi possível observar um movimento inicial de dúvida, principalmente nos grupos do CAPS i II e da Enfermaria Psiquiátrica (IC 4). Nesse primeiro momento, o AT foi relacionado ao acompanhamento do paciente dentro dos serviços de saúde, e não a uma intervenção terapêutica específica (IC 7). Contudo, no decorrer dos grupos, houve a formação de novos conceitos, se aproximando mais de uma prática clínica que realiza intervenções para além do espaço institucional dos serviços de saúde (IC 1, IC 2, IC 3, IC 5, IC 6, IC 8 e IC 9).

Estellita-Lins, Oliveira e Bteshe (2010) situam o desenvolvimento do AT no contexto da Reforma Psiquiátrica, caracterizando-o como uma clínica do espaço domiciliar e do cotidiano, que busca interagir com estressores psicossociais e com os recursos do paciente e de seu entorno.

Aproximando-se dessa clínica do espaço domiciliar e do cotidiano, os discursos do CAPS II e da Enfermaria Psiquiátrica falam sobre uma intervenção mais próxima do paciente, dentro de seu contexto, considerando suas necessidades, subjetividade e grau de autonomia (IC 1 e IC 8). Nesses discursos, o AT aparece como um “acompanhar na vida”, como uma intervenção que amplia o trabalho realizado nos serviços, a partir da utilização de outros espaços como a casa e a comunidade.

Em quase todos os discursos apareceram as atividades externas e as visitas domiciliares como aproximações de um AT (IC 3, IC 5, IC 6 e IC 9). Com relação às atividades externas, os discursos falam sobre momentos de recreação e de estar em sociedade com o paciente, os quais também consistem em possibilidades de se obter mais informações sobre ele e o seu processo terapêutico. As visitas domiciliares são trazidas como uma forma de se aproximar do paciente e de sua família, sendo também um espaço para colher mais informações sobre sua história e dinâmica familiar. A partir das reflexões realizadas, o CAPS II trouxe a possibilidade da realização do AT em grupo (IC 2), em que, a partir das necessidades identificadas, são propostas atividades em diversos locais na sociedade seguidas de discussões acerca dessas experiências.

É importante destacar que as atividades externas por si só não caracterizam o AT. É necessário que haja articulação com as demais estratégias de atendimento dos serviços e, assim, que as finalidades do AT tenham como foco as necessidades e subjetividade do paciente. Dessa forma, além da possibilidade de estar com o paciente em outros contextos e colher novas informações, é necessário que essas atividades busquem potencializar a dimensão simbólica do cotidiano do sujeito, possibilitando a ressignificação de suas experiências e novas formas de estar no mundo (^{Kirschbaum & Rosa, 2003}).

Ao pensar sobre o profissional que realiza o AT, os grupos não atribuem essa intervenção a uma profissão específica, mas consideram a necessidade de capacitação (IC 11 e IC 13), o perfil profissional e também o vínculo e o desejo (IC 10, IC 16 e IC 18), visto que, junto com a capacitação técnica, é necessária uma disponibilidade afetiva para o cuidado em saúde. ^{Londero e Pacheco (2006)} falam sobre a inexistência de especialização ou aprimoramento profissional para a prática do AT, trazendo que essa atividade ainda não é reconhecida como privativa de alguma área de conhecimento ou profissão. Nesse sentido, apontam para a urgência da construção de cursos de capacitação para profissionais da área da saúde, visando uma melhor qualificação do cuidado oferecido aos pacientes, além de contribuir para uma futura regulamentação profissional do at.

Outro conceito que apareceu em todos os grupos – com exceção do CAPS i II – foi a possibilidade de familiares assumirem o papel de at (IC 12, IC 15 e IC 17). As equipes pensaram na atuação do familiar como uma forma de dar continuidade ao cuidado oferecido na instituição, também colocando a necessidade de capacitação. Porém, refletem sobre a viabilidade dessa proposta, ao considerar a questão do sofrimento familiar na convivência com o transtorno mental.

Dentro dessa reflexão, é importante retomar a questão da neutralidade terapêutica, em que, de acordo com ^{Sampaio (2004)}, “Para experienciar e descrever o que acontece no espaço terapêutico, o terapeuta precisa utilizar suas próprias funções de contato. Para tanto, é preciso que tenha suas funções de contato desobstruídas. Assim, o terapeuta pode manter seu foco no cliente” (p.54).

Nas intervenções feitas pelo at, assim como em qualquer intervenção terapêutica, o foco está no paciente e é fundamental que o profissional de saúde mantenha certa neutralidade. A partir disso, é possível pensar sobre a dificuldade de haver essa neutralidade na relação familiar-paciente. O familiar traz vivências e sentimentos com relação ao paciente e seu adoecimento, geralmente presta cuidados ao mesmo e apresenta certa sobrecarga. Desse modo, não há um contato desobstruído, impossibilitando a atuação do familiar como at.

Contudo, o trabalho do at pode contribuir com as questões familiares de outras formas. Nesse sentido, ^{Londero e Pachero (2006)} falam sobre a facilitação do convívio entre os membros, buscando a reorganização de papéis e a aquisição de novos repertórios, em que o at serviria como modelo de identificação, auxiliando no manejo do paciente. ^{Azevedo e Dimenstein (2008)} ressaltam ainda a importância das estratégias da Reforma Psiquiátrica contemplarem as demandas dos familiares para além do cuidar dos pacientes, com um olhar sobre suas necessidades.

Um último conceito que surgiu, apenas no CAPS ad II, refere-se ao at como alguém que acompanha o paciente 24 horas por dia, auxiliando-o em cuidados mais básicos, como higiene, alimentação e medicação (IC 14). ^{Reis Neto, Pinto e Oliveira (2011)} retomam a história do AT, no início como uma forma de substituição da internação, caracterizado por um cuidado mais intensivo até a remissão da crise, mas que, no decorrer do tempo, foi se configurando de outras formas. Desse modo, esse conceito trazido pelo CAPS ad II aproximou o at tanto dessas funções iniciais, do cuidado substitutivo da internação, quanto da figura do cuidador de doenças crônicas, pensando nesse cuidado intensivo e mais voltado para questões práticas do cotidiano. Vale ressaltar que, atualmente, o AT consiste em um trabalho mais amplo, que busca a elaboração e ressignificação de questões internas, a partir da exploração dos espaços sociais onde se intervém.

Com relação às indicações para realização do AT, todos os serviços falam sobre pacientes com maiores prejuízos, pensando em limitações sociais, psíquicas, cognitivas, neurológicas e comportamentais. Contudo, além da gravidade do transtorno, a Enfermaria Psiquiátrica fala sobre o desejo do paciente de ser acompanhado pelo at, colocando-o como participante ativo de seu tratamento (IC 22).

^{Pitiá e Santos (2006)} fizeram uma pesquisa bibliográfica acerca da produção científica na área de AT e o trazem como uma prática clínica voltada para pacientes psicóticos, portadores de deficiência, drogadição e para depressão e risco suicida. Dessa forma, a gravidade do transtorno e as limitações decorrentes são critérios que aparecem na literatura.

^{Palombini (2009)} discute um aspecto mais específico, em que o AT é solicitado nos casos em que há maiores dificuldades com relação à circulação pelas vias públicas, nos quais o sujeito se mantém em ambientes mais restritos, como o quarto. Cita seu artigo “Passagens obstruídas: quartos privativos, mínimas janelas” (^{Palombini, 2002}), no qual fala que, nesses casos, é preciso primeiro ocupar o espaço do quarto, explorando possibilidades e lugares psíquicos, para depois se adentrar nos espaços da cidade.

^{Reis Neto, Pinto e Oliveira (2011)} colocam mais um aspecto a se refletir:

A prática do acompanhamento terapêutico (AT) em foco neste trabalho surge como prática destinada àqueles pacientes acometidos por transtornos mentais ou por sofrimento psíquico que, por razões variadas, requerem mais (ou menos) do que oferecem os espaços tradicionalmente destinados ao seu tratamento, ou seja: clínicas, hospitais psiquiátricos e consultórios (p. 31).

Nesse trecho, os autores trazem duas indicações para o AT, que podem ser pensadas da seguinte forma: (1) quando, devido à gravidade do transtorno, o atendimento oferecido dentro do espaço institucional se torna insuficiente e há a necessidade de buscar outras formas de intervenção para complementar o tratamento; e (2) quando o paciente apresenta maiores recursos internos, necessitando menos do espaço institucional e podendo realizar seu tratamento mais próximo da comunidade e de espaços sociais. Com relação a esta última indicação, ^{Wachs, Jardim, Paulon e Resende (2010)} relatam uma experiência de desinstitucionalização de moradores de um Hospital Psiquiátrico a partir da transição para os serviços de residências terapêuticas, utilizando o AT. Os autores refletem sobre a dificuldade em optar entre o olhar vigilante do cuidado tutelar do hospital e a autonomia promovida em um serviço residencial terapêutico, mas que, através do AT, foi possível sustentar essa transição para aqueles que já não precisavam viver dentro da instituição e apresentavam condições e desejo de buscar essa mudança.

Assim, os critérios e o planejamento do AT (número de encontros e duração dos mesmos) deverão considerar tanto as limitações quanto os recursos do paciente, assim como o objetivo terapêutico, o qual é planejado de forma singular para cada caso e norteará as ações tanto dentro do espaço institucional como nos espaços sociais onde o at circulará com o paciente.

Os discursos sobre os objetivos do AT apresentam o enfoque sobre o desenvolvimento de habilidades, promoção de autonomia e reinserção social (IC 23, IC 24, IC 26 e IC 27). O CAPS II e o CAPS i II falam também sobre o fortalecimento do vínculo com a família e sobre a avaliação da dinâmica familiar (IC 25).

Segundo ^{Pitiá e Santos (2006)}, “O objetivo terapêutico no AT é descrito como significar aquilo que o sujeito expressa com seu adoecer, para que interaja de forma mais saudável em termos biopsicossociais” (p.2). Assim, ao acompanhar o paciente em seus espaços sociais, o at o auxilia a entrar em contato com suas questões internas e a elaborar novos projetos de vida, a partir do reconhecimento de suas dificuldades e recursos, de intervenções in loco e da sustentação desse processo com a sua presença, enquanto ela for necessária.

Especificando mais os objetivos, ^{Reis Neto, Pinto e Oliveira (2011)} falam sobre o AT com pacientes psicóticos, deprimidos e dependentes químicos. Com pacientes psicóticos, citam que o AT pode facilitar a criação de novos laços sociais e afetivos, a partir da escuta à singularidade do delírio e do deslocamento compartilhado pelo espaço público. Com pacientes deprimidos, colocam a presença do at como fator de proteção, no caso de risco de suicídio, e importante para servir às necessidades de atenção do paciente e oferecer possibilidades de troca, considerando que o isolamento social é um sintoma característico da depressão. Na dependência química, o at pode auxiliar o paciente a resistir à vontade de usar a droga e, junto com essa função, há uma série de trocas significativas que se estabelecem entre at e paciente, com a possibilidade da ressignificação da droga na vida do sujeito, assim como da exploração de novas possibilidades no meio social e de vínculos.

Por fim, os autores falam sobre um objetivo comum do AT nos três casos, que seria o de evitar a internação, considerando que é um dispositivo extra-hospitalar “capaz de oferecer uma contenção simbólica àquilo de excessivo que poderia levar à internação” (^{Reis Neto, Pinto & Oliveira, 2011}, p. 33). Porém, ressaltam que essa não é a sua única finalidade, considerando que o AT não trabalha apenas com a evitação de algo, como a internação ou agravo dos sintomas, mas também com a construção e exploração de novas possibilidades e lugares psíquicos, como já comentado anteriormente.

Após a reflexão e construção de conceitos referentes ao AT, buscou-se aproximar essa prática da realidade dos serviços, pensando se seria uma intervenção viável ou não. O CAPS II e o CAPS i II trazem como algo possível de ser implementado (IC 28 e IC 30), em que o CAPS II relata algumas experiências com AT e ambos os serviços falam sobre o atendimento integral ao paciente. O CAPS ad II e a Enfermaria Psiquiátrica trazem mais dificuldades, as quais envolvem questões de recursos humanos e financeiros, políticas de saúde e desconhecimento dessa atividade, acreditando não ser uma intervenção viável no momento (IC 29 e IC 31).

Na saúde pública brasileira, muitos serviços ainda contam com equipes reduzidas e falta de recursos financeiros, o que realmente dificulta o atendimento à saúde. A ideia que a Enfermaria Psiquiátrica traz com relação ao AT é de uma intervenção cara, o que enfrentaria maiores dificuldades para implementação, pensando na realidade da saúde do país. Contudo, talvez o AT não precise ser visto como uma intervenção tão diferente dos demais atendimentos em saúde, em que também há uma necessidade de capacitação e dedicação de tempo da equipe. O tempo que o profissional de saúde despenderá com o AT não precisa se exceder ao das demais intervenções, sendo também importante colocar que os critérios para realização do AT serão avaliados pela equipe, não sendo, assim, uma intervenção a ser feita com todos os pacientes.

Além dessas dificuldades, o CAPS ad II traz a necessidade de uma intervenção a nível macro, da criação de uma política de saúde que consolide essa prática e o profissional at (IC 29). Realmente não há uma política de saúde nesse sentido, mas há os pressupostos da Reforma Psiquiátrica e Clínica Ampliada como pano de fundo dos atendimentos em saúde mental, em que o AT se insere, pensando em atendimento extra-hospitalar e em novas formas de intervir em saúde.

Segundo ^{Merhy (2002)}, “todos os atores sociais que estão no cenário, compondo a situação, também sabem governar, isto é, também têm saberes que lhes permitem um agir governamental” (p.50). Em seu texto, o autor cita Carlos Matus (1987) e coloca que, em uma organização, todos governam – ainda que em diferentes posições e espaços – e atuam em mão dupla, em que a situação institucional define os atores, mas suas ações também definem a situação. Mesmo sendo importante a criação e implementação de políticas públicas de saúde que regulamentem práticas e melhorem a assistência, também são possíveis ações a nível local, com os recursos disponíveis e de acordo com as propostas dos serviços, considerando que os profissionais de saúde também apresentam governabilidade para propor e realizar mudanças, ainda que não em uma posição de alta direção.

Desse modo, se a proposta do serviço visar a implementação do AT, ações a nível macro somariam recursos, mas a ausência das mesmas não impede que o serviço se organize e busque outros recursos (como conhecimento, trabalhadores e comunicação) para concretização da proposta, o que, por sua vez, poderia contribuir para o desenvolvimento das ações a nível macro, a partir da avaliação de seus resultados. A Enfermaria Psiquiátrica fala sobre o AT como uma intervenção de difícil acesso, trazendo a necessidade de articulação com outros setores e, nesse sentido, se coloca como ator na proposta de fazer essa articulação com a rede, buscando refletir sobre essa prática, promover um maior conhecimento e aproximá-la do cotidiano dos serviços.

Por outro lado, ao pensar o AT como uma prática viável – e até necessária – de ser implementada nos serviços, tanto o CAPS II como o CAPS i II falam sobre a não fragmentação do paciente e o acompanhamento em sua integralidade (IC 28 e IC 30). ^{Mattos (2001)} traz que a integralidade implica em uma recusa ao reducionismo e à objetivação dos sujeitos, ou seja, olhar para o paciente para além do sintoma, se atentando também para sua subjetividade e demais necessidades de saúde. Além disso, o autor coloca que a integralidade também envolve uma organização contínua do processo de trabalho nos serviços de saúde, a qual busca ampliar as possibilidades de compreensão das necessidades de saúde de uma determinada população e que, para tanto, há a necessidade de diálogo entre os diferentes sujeitos e suas percepções acerca das necessidades dos serviços de saúde.

Assim, os serviços falam sobre o AT como uma possibilidade de acompanhar o paciente em todo o seu espaço transitado e trazem também o envolvimento de toda a rede de suporte disponível. O estar com o paciente em diferentes espaços possibilita ao profissional uma ampliação do olhar e a observação de outras necessidades de saúde, visto que os atendimentos na rua implicam em uma diversidade e proximidade maior de relações e intercorrências. Dessa forma, veem no AT uma ampliação de uma avaliação e acompanhamento, mas também colocam a necessidade do envolvimento de outros dispositivos de cuidado, visto que, ao considerar as diferentes necessidades de saúde, são necessários também o diálogo e a articulação com outros setores e serviços.

Durante o desenvolvimento dos grupos, também foi discutido aspectos do trabalho em rede, o que possibilitou ampliar as condições de realização do AT. Todos os serviços trazem conceitos semelhantes, enfatizando a necessidade do trabalho em rede e intersetorial (IC 33 e IC 35), e apontam algumas dificuldades nesse sentido, como a falta de articulação e comunicação entre os serviços (IC 32 e IC 34). Também trazem novamente a questão da integralidade, colocando a ideia de complementaridade de um serviço para o outro e, assim como a Enfermaria Psiquiátrica diz que o paciente na verdade circulará fora do hospital, os CAPS também falam sobre essa transitoriedade do paciente junto aos serviços, em que o objetivo final é a reintegração à sociedade.

Como já mencionado, a Portaria Ministerial nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011 (^{Brasil, 2011}), instituiu a RAPS, onde são descritos os principais serviços e ações em atenção psicossocial no país para pessoas portadoras de transtornos mentais e usuárias de substâncias psicoativas. Apesar de não contar com todos os dispositivos constituintes da RAPS, o município pesquisado possui uma rede de saúde mental, contemplando serviços e ações preconizados pela regulamentação. Talvez uma melhor estruturação desses serviços auxiliaria no trabalho em rede, mas os grupos falam principalmente sobre dificuldades referentes a recursos humanos.

^{Bedin (2010)} cita a carência e a fragmentação dos serviços de rede substitutivos aos hospitais psiquiátricos, trazendo a dificuldade da falta de articulação entre os serviços, os quais nem sempre trabalham na lógica da continuidade do cuidado, mas na lógica do encaminhamento e da falta de corresponsabilização. Desse modo, há a necessidade do envolvimento de todos na garantia do cuidado em saúde. Como já mencionado anteriormente, o AT se insere nessas novas práticas que a clínica ampliada possibilita aos profissionais de saúde e, apesar do foco da presente pesquisa ter sido o AT, a ideia também era de que, a partir da reflexão proposta, os serviços pudessem inventar novas práticas, de acordo com suas próprias necessidades.

Nesse sentido, é possível pensar que as dificuldades do trabalho em rede – seja por recursos humanos ou estruturais – refletem também uma dificuldade para a implementação efetiva do cuidado extra-hospitalar, em que temos o AT como uma das estratégias. Assim, é a partir do fortalecimento dos dispositivos extra-hospitalares e de um trabalho em rede efetivo que será possível a diminuição das intervenções hospitalares e a promoção do cuidado em espaços de liberdade.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar do AT ainda não ser uma prática muito utilizada nos serviços e, em alguns, até ser algo desconhecido, todos os grupos conseguiram refletir sobre o tema, construir conceitos e se aproximar desse tipo de intervenção.

Algo importante a ser colocado refere-se ao potencial de ação que os serviços apresentam, mas que, muitas vezes, não conseguem viabilizar. Os serviços participantes da pesquisa trazem empecilhos para cumprir o proposto pela reforma em rede, especialmente no que se refere à exploração de seus potenciais extra-hospitalares e das possibilidades existentes no território.

Com relação ao AT, as maiores dificuldades atrelam-se à capacitação profissional (a qual envolve não apenas conhecimento, mas também habilidades e atitudes relacionadas à formação), a dificuldades internas, em que falam principalmente sobre a falta de recursos humanos, e a dificuldades externas, que se referem à necessidade de comunicação entre os serviços da rede e de novas políticas públicas de saúde.

Embora muito tenha se conseguido com relação à Reforma Psiquiátrica brasileira, seu movimento ainda é recente e a luta por um cuidado mais humanizado, significativo e efetivo em saúde mental continua. Assim, apesar de atualmente se poder contar com uma rede de serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos, essa rede e muitos desses serviços ainda estão em construção. Desse modo, a forma de cuidar nesses serviços também está em desenvolvimento, o que reflete os cuidados muitas vezes mais ambulatoriais, dentro da instituição, e não explorando outros espaços na comunidade.

Durante os grupos, não foi possível entrar diretamente nessa discussão e se trabalhou mais com o que os serviços conheciam e pensavam sobre o AT. Contudo, considerando que o AT carrega consigo os pressupostos da Reforma Psiquiátrica e o trabalho no território é o que o caracteriza, é possível pensar que alguma reflexão nesse sentido possa ter se iniciado.

Assim, apesar de o trabalho ter se direcionado a uma intervenção extra-hospitalar específica, é importante não perder de vista essa discussão mais ampla, que se refere à transição da lógica hospitalocêntrica para uma estrutura de serviços de base territorial, em que é preciso se atentar para as dificuldades ainda presentes nesse processo, as quais interferem no funcionamento da rede de saúde mental e, consequentemente, na implementação do cuidado extra-hospitalar.

Por fim, a presente pesquisa também buscou contribuir com a literatura e conhecimento referente ao AT, considerando a escassez de trabalhos encontrados e o desconhecimento dessa prática entre os profissionais de saúde. Apesar das dificuldades apontadas, um espaço foi criado para viabilizar a construção deste trabalho nos serviços, o qual se apresenta como uma potente estratégia para a reforma em saúde mental. Ao final, foi apresentado aos serviços os resultados deste estudo, sendo entregue uma cópia do trabalho para cada equipe e para a Secretaria Municipal de Saúde do município, buscando compartilhar a experiência e conhecimento desenvolvidos com a pesquisa e favorecendo novas possibilidades nos serviços. Ainda se fazem necessários novos estudos envolvendo o tema e a prática do AT, buscando enriquecer a literatura na área, assim como fortalecer a efetivação dessa estratégia em serviços de saúde mental, dentro do âmbito da Reforma Psiquiátrica.