Acompanhante terapêutico para dependentes químicos: terapia cognitivo-comportamental como coadjuvante neste tratamento

Autora: Poliana Omizzollo – Graduanda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Formação no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da CTDW. E-mail: [email protected]

RESUMO:

O trabalho a seguir explicita teoricamente concepções que abarcam importantes conceitos do cenário psíquico atual: acompanhamento terapêutico, dependência química e terapia cognitivo-comportamental. Tendo como base a notável importância da discussão que engloba o tratamento de indivíduos adictos, insere-se neste contexto o AT como uma modalidade que avança na sua proposta de intervenção. Esta prática, quando unida a uma abordagem (terapia cognitivo-comportamental) cujo objetivo está voltado para a modificação e reestruturação de pensamentos e comportamentos, tende a corroborar com êxito do tratamento. Sendo assim, é perceptível que esta união pode trazer grandes benefícios ao individuo, proporcionando-lhe uma melhor qualidade de vida voltada para a convivência social e, certamente, para um melhor desenvolvimento psíquico.

PALAVRAS-CHAVES: Acompanhante terapêutico; dependência química; abordagem cognitivo-comportamental.

1. INTRODUÇÃO

O acompanhamento terapêutico (AT), modalidade destacada como forma de intervenção psicoterápica diferenciada dos modelos convencionais, é justamente assim considerado por abordar um novo sistema de auxilio ao paciente. Neste caso, é na “rua” que acontece a intervenção; este é o lugar onde o paciente pode, além de ser ouvido, ser acompanhado em seu ambiente natural, sua rotina, objetivando desenvolver habilidades que de alguma forma estão prejudicadas. Este discurso que também contempla a reinserção do “louco” na sociedade é derivado de uma política antipisiquiátrica, que sustenta a idéia de que estes pacientes possam ser reapresentados ao mundo. Assim como Belloc afirma, “justamente o que o acompanhante terapêutico busca é, utilizando-se da rua, possibilitar ao sujeito a tomada de outra integração possível no contexto social” (1998 p.19), onde também pode participar do cotidiano do paciente, podendo ampliar seus recursos terapêuticos que se diferenciam devido ao ambiente.

A partir deste pressuposto, evidencia-se no AT uma proposta de tratamento promissora para diferentes aspectos da saúde mental que se encontram de alguma maneira deteriorados; neste caso, convém salientar transtornos psiquiátricos de grande importância, como a dependência química, um dos problemas que mais faz vítimas na sociedade atual. O uso de substâncias psicoativas – “produtos químicos que afetam o sistema nervoso central, alterando o pensamento da pessoa que abusa dos mesmos, seu estado de ânimo e/ou conduta” (BECK, WRIGHT, NEWMAN e LIESE, 1999 p.20) – pode evoluir para um abuso, ou seja, o uso disfuncional de substâncias psicoativas, que por sua vez pode ocasionar a dependência, definida por uma incapacidade de controlar o consumo, gerando danos psíquicos e fisiológicos.

Como uma das medidas de tratamento da dependência química, especialmente por se tratar de um transtorno associado a crenças desadaptativas e alta dificuldade na mudança de comportamento, a terapia cognitivo-comportamental ocupa um lugar de merecida importância, uma vez que busca através da identificação e modificação de crenças disfuncionais, auxiliar o paciente adicto na motivação para mudança e, conseqüentemente, na prevenção à recaída. Integrando, então, a terapia cognitivo-comportamental com a proposta do AT, pode-se obter uma maneira exitosa quanto ao tratamento do dependente químico, uma vez que o AT, conhecendo os fundamentos e técnicas da abordagem, pode atuar como um elo entre a equipe e o paciente, reforçando comportamentos que aproximem o cliente do comportamento desejado (SAVOIA e SAMPAIO, 2010). Neste sentido, o acompanhante terapêutico utiliza-se da terapia cognitivo-comportamental ao tentar modificar o estilo de vida do paciente adicto, treinando suas habilidades de enfrentamento e motivando-o quanto à manutenção da abstinência (SOUZA e ARAUJO, 2010).

Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão teórica acerca do tratamento da dependência química com foco no acompanhante terapêutico tendo como base a terapia cognitivo-comportamental, onde buscará ilustrar como esta intervenção pode ser feita, bem como o quão produtivo pode ser integralizar ambas as medidas como meio de promover a saúde do adicto, devolvendo-lhe a possibilidade de contracenar com o meio social do qual faz parte.

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO

O termo acompanhamento terapêutico não foi o primeiro nome dado à prática que surgiu em meados da década de 60. Inicialmente ela foi chamada de “amigo qualificado”, e posteriormente foi substituído pelo termo atual, pois o anterior possuía um significado pouco profissional que conota algo amistoso. Isso não quer dizer que um acompanhante terapêutico não pode ter vínculo afetivo com seu paciente, mas que o trabalho deve ser feito a partir de uma ótica terapêutica, que realiza tarefas e é remunerado para isso.

Segundo Berger, Morettin e Neto (1991 apud LONDERO, 2010), os movimentos antipsiquiátricos e antimanicomiais difundidos na Europa fizeram com que surgissem as “comunidades terapêuticas”, que buscavam novas formas de encarar a loucura através de locais nos quais os pacientes pudessem ser acolhidos. Dessa forma, o AT pôde auxiliar no resgate da cidadania de pessoas que sofrem psiquicamente. Ao entrar em contato com o meio social, o paciente se depara com um ambiente com o qual não poderia conviver caso estivesse trancafiado pelas chaves de um manicômio ou mesmo de seu próprio lar. Para que fosse possível dar continuidade às atividades do lado de fora dos muros das instituições, era necessário manter o antigo modo de trabalho, baseado na proteção, vigilância e continência, implicando certamente em cuidados especiais que o AT disponibilizava. Assim, fazia parte do seu repertório administrar medicações, ser confidente e atuar como referência no tratamento (IBRAHIM, 1991 apud LONDERO, 2010). Os acompanhantes terapêuticos passaram então a atuar no ambiente doméstico dos pacientes, o que acarretava entrar em contato direto com o âmbito familiar e particular.

De acordo com Londero (2010), acompanhante terapêutico se refere ao profissional que intervém psico e socialmente em uma situação clínica, objetivando desenvolver habilidades comportamentais básicas em pessoas que possuem algum tipo de prejuízo em qualquer área do funcionamento. Sua principal característica é o ambiente em que a prática é concretizada: diferentemente das outras abordagens psicoterápicas realizada em consultórios ou instituições, a prática do AT se dá em ambientes neutros que contemplem situações do cotidiano do paciente, podendo ser sua casa, a rua, o shopping, uma praça, entre tantos outros. Assim, toma-se a rua como “espaço clínico, como setting, e nesse sentido podemos chamar de ‘rua’ todo aquele espaço que se difere dos utilizados pelas clínicas consideradas tradicionais” (BELLOC, 1998 p.19). Ainda de acordo com o autor, o acompanhante terapêutico objetiva participar do dia-a-dia do sujeito, onde ele não somente sai para passear, mas escuta-o.

A fim de compreender melhor as funções e especificações de um acompanhante terapêutico, Mauer e Resnizky (1987) colaboram com algumas características, que incluem conter o paciente, oferecer-se como modelo de identificação, trabalhar em um nível dramático-vivencial e não interpretativo, emprestar o “ego”, perceber, reforçar e desenvolver a capacidade criativa do paciente, informar sobre o mundo objetivo do paciente, representar o terapeuta, atuar como agente ressocializador, e servir como catalisador das relações familiares. As autoras ressaltam ainda que para poder realizar um bom trabalho, o AT deve ser dotado de condições básicas que emoldurarão o desenvolvimento da prática.

Figueiredo e Segal (1998) também trazem suas contribuições quanto a algumas funções específicas do AT no que se refere aos objetivos direcionados aos pacientes, como estimular a autonomia com os cuidados pessoais, desenvolver a capacidade de conter ansiedades, angústias e outras manifestações, auxiliar na inclusão e bom funcionamento social, ajudar e orientar suas atividades da vida diária, além de se portar como pessoa de referência para que o paciente possa permanecer ciente de sua realidade. Os autores também se referem à importância de conciliar o trabalho do AT com a atividade psicoterápica, onde terapeuta e acompanhante podem discutir acerca do andamento do trabalho e beneficiar ainda mais o paciente. Desta forma, salienta-se a importância de que exista uma equipe multiprofissional associada ao acompanhante, pois como relatam Mauer e Resnizky (1987), não é possível se ocupar de uma enfermidade mental de modo individual e isolado; porém, para tal é imprescindível um contrato terapêutico claro com o paciente acerca das pessoas que comporão esta equipe e estarão disponíveis para auxiliá-lo, estando, portanto, cientes dos problemas e do processo do acompanhamento. A freqüência que o AT realiza sua prática varia de acordo com o grau de comprometimento do paciente, sendo que quando se trata de alguém cujo déficit é bastante significativo, como com pacientes psicóticos, a atuação do AT é mais intensiva, podendo ser várias vezes por semana.

É perceptível o crescimento da prática do AT nos últimos anos. No entanto, segundo Londero (2010), a quantidade de estudos e pesquisas que abordem sua eficácia no tratamento de pacientes com transtornos psiquiátricos são escassos. A concentração apoiada na medicina e na psiquiatria, juntamente com a grande demanda de recursos financeiros e pessoais, dificulta as tentativas de criação de protocolos que facilitariam o tratamento de acordo com cada transtorno. No entanto, mesmo não se referindo a um tratamento prioritário, a prática clínica mostra que casos de transtornos psiquiátricos têm muito a se beneficiar com esta modalidade.

2.2 DEPENDÊNCIA QUÍMICA

As substâncias psicoativas são usadas desde o início da história das civilizações, de modo que inicialmente as drogas eram consumidas acidentalmente através de plantas. Hoje vemos o consumo intencional, fato que aumentou consideravelmente o diagnóstico de dependência química a partir da década de 80 (OLIVEIRA, 2007). As drogas são substâncias que produzem alterações nas sensações, percepção e estado emocional da pessoa que a usa, podendo variar de acordo com o organismo de cada um e com o tipo da droga, além de sua quantidade, freqüência e circunstâncias de uso. Dessa forma, cada indivíduo tende a reagir de uma maneira diferente e cada substância tende a provocar uma reação diferente, além de o ambiente influenciar na forma do uso e conseqüentemente no seu resultado (SENAD, 2010).

De acordo com a Secretaria Nacional de Políticas sobre drogas, o Brasil não se encontra no ranking dos países com maior consumo de drogas, porém nos últimos 20 anos é notável o aumento dos usuários e a preocupação a respeito, principalmente por ao mesmo tempo aumentarem os índices de outros problemas relacionados, como a violência, os acidentes e o HIV.

Concomitante a esse aumento se percebe a crescente preocupação da sociedade, principalmente de pais de crianças e adolescentes que estão ou podem vir a estar envolvidos com substâncias químicas. Laranjeira (2003) relata que também é explícito pela imprensa e nas rodas de conversa, tanto em escolas quanto nas famílias o tema e suas conseqüências, operando como medida de precaução. Sendo este um assunto de estimada importância social, principalmente considerando a colossal movimentação financeira gerada por ano no mundo, nossas autoridades acabam por se interessar também. No entanto, mesmo com os profissionais da saúde tentando esclarecer o máximo possível a respeito, tanto aos usuários e suas famílias quanto a não usuários e até as autoridades, ainda se percebe que há muito que se fazer, devido à grandiosidade em que o problema se encontra. Isso quer dizer que por mais que o tema esteja sendo discutido no nosso dia-a-dia, o conteúdo destas discussões é deveras superficial. Relacionado a estas discussões e sua importância para usuários e não usuários, Laranjeira exprime que

para os que se opõem às drogas, qualquer argumento é válido para manter sua família longe delas. Para os que querem experimentar ou estão experimentando alguma droga, a própria experiência ou a de amigos são usadas como evidência do exagero que existe em relação aos problemas decorrentes do uso de drogas (2003 p.7).

Ainda de acordo com Laranjeira (2003), uma espiral para baixo é a melhor forma de compreender o processo de dependência. No seu início, a substância faz o usuário sentir apenas prazer, sem se dar conta que com o passar do tempo algum tipo de problema passa a fazer parte da sua vida, pois acredita que está tudo sob controle e que usa a droga apenas quando ele quer. Ao mesmo tempo, a maioria dos usuários também não se dá conta das mudanças que estão ocorrendo nas suas vidas, onde o que era prioridade antes passa a não ser mais; a “rotina” e o que estava acostumado a fazer e com quem se relacionava passa a chateá-lo, aumentando a intensidade das brigas e da indiferença com a saúde mental e/ou física.

Para que se obtenha um diagnóstico de dependência química, é necessário constatar:

1) a dependência psicológica ou fissura e o conseqüente comportamento compulsivo de busca de droga, 2) a dependência fisiológica, na qual se manifestam os sintomas físicos característicos de cada substância e os sintomas de abstinência quando do desuso da droga e 3) a tolerância, que se define pela necessidade cada vez maior de drogas para a obtenção do mesmo efeito (OLIVEIRA, 2007 p.193).

O DSM-IV-TR (2002) aponta onze classes de substâncias, dividindo-as entre depressores do sistema nervoso central e estimulantes. Com isso, é possível melhor identificar os sintomas físicos e psicológicos de cada uma, para assim escolher o tratamento que melhor de adéqua a cada dependência.

2.3 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIA QUÍMICA

A terapia cognitiva foi inicialmente desenvolvida com a finalidade de tratar pacientes deprimidos; no entanto, teve seu uso rapidamente difundido para diversas áreas da psicopatologia, entre elas a dependência química. A partir de 1993, Beck e colaboradores passaram a trabalhar no assunto, que teve como conseqüência o início da sua expansão (LUZ, 2004).

Segundo Knapp, Luz e Baldisserotto (2001), este tipo de psicoterapia se diferenciava das demais, caracterizando-se por ser breve, estruturada, colaborativa, educativa e voltada para o presente. Relacionada ao uso de substâncias, ela objetiva a modificação de comportamentos e pensamentos, aliviando os sintomas presentes.

De acordo com Knapp, Luz e Baldisserotto (2001), o tratamento de usuários de substâncias psicoativas possui um foco voltado ao manejo da fissura, exame das crenças ligadas às substâncias, ao desenvolvimento de habilidades para solucionar problemas e à prevenção a recaída.

Beck, em 1993, apresenta o Modelo Cognitivo de Recaída, ou seja, o modelo cognitivo para o uso de substâncias. Este permite compreender o que influencia na manutenção do uso de substâncias psicoativas e para a tendência a recaídas, além de identificar as melhores formas de se utilizar intervenções terapêuticas[1] (LUZ, 2004). O modelo sugere sete fases dentro do uso de substâncias; a terapia cognitiva busca, então, modos de intervenção para cada uma das fases, sendo que o que procura é,

modificando as situações e as interpretações do indivíduo de situações e estímulos, ou atenuando suas crenças disfuncionais mais importantes sobre o uso de drogas, treinar o paciente a desafiar seus pensamentos automáticos, a elaborar pensamentos e crenças alternativas no manejo de suas fissuras e no desafio de crenças permissivas a que mais frequentemente costuma ocorrer, o para habilitá-lo a desenvolver um estilo de vida sem drogas e tomar, repetidamente, decisões que modifiquem o funcionamento do processo adictivo (2004 p.282).

Desta forma, o autor propõe que na primeira fase tem-se a situação estímulo, ou seja, estímulos externos (como pessoas, lugares, objetos) ou internos (lembranças ou estados psicológicos de desconforto ou bem-estar) que podem ativar crenças disfuncionais sobre o uso de drogas. È demasiadamente importante poder identificar estas situações também chamadas de “situações de alto risco”, de modo que isso pode ser feito através de questionários, inventários ou ainda técnicas de dramatização. A segunda fase corresponde às crenças que ativam o uso de drogas, que são também chamadas de crenças adictas, que se movimentam na busca pelo prazer, da solução de problemas e do alívio do desconforto. Em contrapartida, existem as crenças de controle, que se referem àquelas que diminuem a possibilidade do uso de substâncias. É muito difícil modificar as crenças adictas, porém, a TC busca, através do processo clínico e também por meio de inventário, identificá-las, modificá-las e atenuá-las, fortalecendo as crenças de controle. Já a terceira fase diz respeito aos pensamentos automáticos, que são aqueles pensamentos, idéias ou imagens que surgem automaticamente e são tomados como verdadeiros. Para a terapia cognitiva, é imprescindível que se identifique esses pensamentos, além de testar sua utilidade e realidade, sempre mantendo o foco (pensamentos que antecedem a vontade de usar drogas e a fissura). Para tal, o paciente deve fazer um RPD (Registro de Pensamentos Disfuncionais, além de que deve ser utilizada a técnica da Seta Descendente, que facilita a identificação de crenças centrais. A fissura ou craving é o assunto abordado na quarta fase, que faz referência ao desejo que o paciente tem de usar drogas, junto aos sintomas fisiológicos que ele provoca. A principal meta é que o paciente aprenda a lidar com a fissura, e para isso, a terapia cognitiva enfatiza que ele esteja ciente sobre ela, ou seja, tenha conhecimento do que ela é e o que provoca, sendo que se deve identificar e corrigir crenças disfuncionais sobre fissuras, trabalhando da mesma forma que na fase dois, onde são desenvolvidas e praticadas crenças de controle. As técnicas mais utilizadas nesta fase são: distração, cartão de enfrentamento, assertividade, técnicas de relaxamento e dramatização. Na quinta fase, têm-se as crenças permissivas, que são crenças que surgem nos momentos de fissura sugerindo que talvez não haja motivos para não usar a droga, ou que estes não são tão fortes a ponto de justificar o não uso. Através das dramatizações e dos estudos sobre as fissuras e recaídas já vivenciadas é possível que se trabalhem estas crenças, da mesma forma que isso é feito com crenças adictas e sobre as fissuras. O plano de ação e a implementação caracterizam a sexta fase, que se refere “ao planejamento e a execução de passos e providências necessários para o uso da substância” (LUZ, 2004 p. 285). Nesta etapa, é importante identificar quais são estes planos de ação, para poder elaborar novos planos e comportamentos alternativos, afastando o paciente do que pode lhe levar à recaída. A melhor maneira para fazer isso é com o estudo das fissuras e recaídas além da utilização de dramatização. Na última fase observa-se o uso continuado, que corresponde à continuação do uso da droga, onde são reativados mecanismos bioquímicos da dependência e as crenças adictas que levam aos pensamentos automáticos, reiniciando o ciclo. Este estágio deve ser visto como uma forma de ‘escorregão’, no qual ainda existe a possibilidade de mudança que impeça a continuação e a recaída. A fim de que se prepare o paciente, nesta fase pode-se utilizar dramatizações com os que se encontram em abstinência. Já com os pacientes que estão em uso da substância, faz-se uso da análise de vantagens e desvantagens e do exame de congruência, a fim de reforçar a motivação, questão de extrema importância para ser avaliada nesta fase (LUZ, 2004).

A partir de então, percebe-se que existe um ciclo de crenças e pensamentos automáticos que induzem ao uso de drogas, desencadeando um estado de fissura que levam à estratégia de busca pela substância. Para interromper este ciclo e se livrar da dependência, o dependente necessita de auxilio, pois sozinho não consegue fazê-lo (OLIVEIRA, 2007). A autora salienta a importância da realização de sessões estruturadas, fazendo uso de agenda, da ponte com a sessão anterior, checagem do estado de ânimo, utilização das técnicas, resumo da sessão, tarefas e feedback. Além disso, é fundamental a psicoeducação da terapia cognitiva para um bom andamento da mesma.

Sendo assim, a terapia cognitiva da dependência enfatiza seu objetivo, formulado na idéia de mudança das crenças que levam ao uso de drogas e do comportamento que se habitua (BECK, WRIGHT E NEWMAN, 1998 apud OLIVEIRA, 2007).

2.4 DISCUTINDO A DEPENDÊNCIA QUÍMICA ATRAVÉS DO AT E DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Através dos resultados obtidos com o uso de técnicas cognitivo-comportamentais em transtornos psiquiátricos graves no início da década de 90, pôde-se perceber o destaque da mesma no âmbito psiquiátrico. Zamignani e Wielenska (1999 apud LONDERO, 2010) relatam que este trabalho era feito de forma intensiva, de cunho multiprofissional e realizado no meio institucional ou mesmo no ambiente natural do paciente. Assim como com o AT, hoje em dia este trabalho continua sendo feito, principalmente por estudantes e profissionais recém formados. Nesse sentido, tem-se a união entre paciente e cuidador, gerando benefícios para ambos: de um lado para o paciente, que é quem necessita de um tratamento e ser acompanhado; e de outro, para o estudante/profissional que está adquirindo prática e ainda é remunerado, atuando com uma equipe que o supervisiona e o auxilia. Os autores definem, então, que o AT atuará no sentido de compreender através da observação as contingências que serão modificadas, colhendo informações que possam colaborar com a psicoterapia no sentido de averiguar a influência do ambiente e como o comportamento atua neste.

Atualmente, o AT é indicado para diversos quadros psiquiátricos, envolvendo inúmeras funções; para tal não se distingue faixa etária, sendo geralmente casos graves que necessitam de maior atenção extra consultório. Para cada indicação o AT exerce um papel diferente, como referem Londero e Pacheco (2006 apud LONDERO, 2010): Incapacidades funcionais: o AT atuará visando a autonomia do paciente; dificuldades da família: AT busca atender demandas que seriam responsabilidade da família e que esta não está apta ou não quer desenvolvê-las; classes diagnósticas: o AT aplica técnicas de acordo com o diagnóstico; internação psiquiátrica: AT monitora o cliente e orienta a família; adesão ao tratamento: AT auxilia a manter as combinações feitas entre terapeuta e cliente; déficit no comportamento social: o AT auxiliará o paciente a se inserir em um ambiente social adequado; e, limites da psicoterapia: a inserção do AT no ambiente natural do paciente trará maior controle, uma vez que o terapeuta poderá intervir diretamente no comportamento do indivíduo.

Dentre as indicações para acompanhante terapêutico, está a dependência química. Quando se trata deste diagnóstico, é fundamental que o AT possua o maior conhecimento possível a respeito da substância utilizada e de todo o seu funcionamento, além de compreender acerca das melhores formas de tratamento para cada adicto. Neste contexto, são vários os tratamentos que podem ser utilizados; no entanto, existem implicações fisiológicas, psicológicas e sociais que dificultam a terapia, considerando ainda a alta probabilidade de recaída. Sendo assim, sabe-se que a abordagem mais indicada é a Entrevista Motivacional e a Terapia Cognitivo-comportamental, enfatizando a prevenção à recaída (OLIVEIRA, 2000 apud SOUZA e ARAUJO, 2010). O AT, então,

poderá ser um profissional muito útil ao implantar as mudanças no estilo de vida, ao treinar as habilidades de enfrentamento com relação ás situações de risco, e também ao motivar o cliente quanto à manutenção da abstinência (MARLATT e GORDON, 1993 apud SOUZA e ARAUJO, 2010 p.135).

O trabalho do AT na dependência química pode ter início em diferentes momentos da vida do dependente, como por exemplo, durante a internação. Esta muitas vezes ocorre para que o adicto sofra uma desintoxicação, e assim possa iniciar um tratamento adequado. Quando um paciente ainda não possui condições para fazer um tratamento ambulatorial apenas, ou não se sente seguro somente com a psicoterapia quanto às possíveis situações de risco, pode ser atendido por um AT em uma internação domiciliar. O AT poderá, junto ao paciente, desenvolver meios de prevenir a recaída, buscando sempre a abstinência. Para que isto aconteça, ele auxiliará o paciente através de técnicas cognitivo-comportamentais, cujo objetivo foi determinado anteriormente entre terapeuta e paciente, e agora pode ser reforçado pelo AT.

Souza e Araujo (2010) citam o exemplo de João, paciente abstinente há seis meses do uso de álcool. O terapeuta sugere a ele um acompanhante terapêutico para uma determinada situação considerada de risco. Depois de alguns dias, quando se conheceram, João se sentiu à vontade com o AT, demonstrando empatia e confiança. A situação que João considerava “arriscada”, era a festa de casamento de seu amigo, onde reencontraria amigos antigos com os quais costumava beber. Na festa, João começa a se sentir ansioso ao perceber que para dançar precisa beber algo (pensamento automático), pois dizia que só sabe dançar quando bebe, e assim se sente relaxado (crença). O AT então intervém, dizendo que João está fissurado, e relembra-o que beber não condiz com uma resposta adequada, já que pretende seguir abstinente. João então questiona o AT sobre o que deveria fazer para que a sensação ruim passe, e o AT pergunta o que ele acha que aconteceria se ele bebesse. João assegura que no momento que começaria não pararia mais. O AT então utiliza a técnica da Distração, conversando sobre diferentes assuntos, até que os dois decidem que aquele é o momento de ir embora. No caminho João comenta que já não tinha mais pensado em beber, que a conversa e a festa estavam boas e que agora poderia ir para casa e dormir tranqüilo. O AT então reforça sua auto-eficácia parabenizando-o por ter ido à festa, e dando um breve feedback sobre os acontecimentos da noite.

Este caso demonstra uma situação em que o paciente já está abstinente há algum tempo, de modo que já existia a possibilidade de encarar situações um pouco mais “perigosas”. No entanto, deve ser considerado, além do tempo de abstinência, o tipo da droga, o tempo que o indivíduo fez uso, os males que a substância já causou e ainda pode causar, caso o paciente tenha uma recaída. Dessa forma, o AT deve estar atento ao quanto ele pode permitir a exposição do paciente, ciente de que dependendo do caso, pode ser que ainda não esteja na hora de sair de casa e se deparar com situações que aludam à antiga vida. Em contrapartida, muitas vezes o AT é indicado para aqueles pacientes que necessitam um cuidado e um acompanhamento quando decidem reiniciar suas vidas. Estes pacientes geralmente tiveram um bloqueio em sua vida social, sendo que por meio da droga perderam muito do que haviam construído, seja em relação aos contatos pessoais, como os amigos, companheiros, familiares ou até mesmo no que se refere ao trabalho e laser, ou seja, tudo o que de alguma forma já fez parte da rotina do paciente. A intenção agora é poder resgatar o que ainda pode ser salvo, mesmo que para isso seja necessário abandonar ritos, lugares e pessoas com as quais se relacionava anteriormente, encontrando novos meios de poder viver de forma saudável.

Assim sendo, o AT buscará intervir diretamente com o paciente à medida que este busca se reinscrever no meio social, cuidando e orientando-o quanto o que pode ser ou se tornar uma situação de risco que ameace sua motivação para se manter abstinente. Outra forma pela qual o paciente pode encontrar auxilio junto ao AT é no que diz respeito ao controle, fator de extrema importância nesta busca de reintegração social, onde a todo momento é exigido do paciente demonstrar tranqüilidade para lidar com as mais diferentes situações nas quais é exposto. Em meio a estas dificuldades, o AT atua no sentido de auxiliar o paciente adicto a reconhecer seus limites, a fim de que evite se deparar com momentos críticos e que possam resultar em algum risco.

É importante salientar que a dependência química é um diagnóstico repleto de singularidades, e que, portanto, não existem fórmulas prontas para o seu tratamento. Com isso, Souza e Araujo (2010) relembram que o tratamento com adictos deve ser construído entre terapeuta e paciente, elegendo as melhores técnicas e a melhor forma de se trabalhar, de acordo com as necessidades de cada indivíduo, bem como com as situações às quais o paciente possa ser submetido. Também é necessário estar atento à motivação do paciente, sendo que caso se perceba alguma regressão, é adequado que se retorne a estágios anteriores da terapia, para que assim o que já foi construído não seja esquecido ou perdido, e se possa manter as metas traçadas no plano terapêutico. As autoras afirmam ser um desafio constante o trabalho com dependentes químicos; portanto, elas trazem como fundamental a relação empática e a própria motivação do terapeuta, sendo que sem estes pré-requisitos se tornaria extremamente complicado “auxiliar um dependente químico a vencer a constante luta para prevenir recaídas e para obter uma vida com maior qualidade” (SOUZA e ARAUJO, 2010 p.136).

Concomitante a relação terapêutica entre AT e paciente, também é significativa a presença da família durante o tratamento. Há famílias que sofrem um choque com a descoberta de um de seus integrantes como dependente; porém, assim como Mauer e Resnizky (1987) enfatizam, este choque se deve principalmente pela manifestação do comportamento do adicto, marcado pela ilegalidade. Com isso também é comum que ocorra uma resistência da família em admitir e iniciar o tratamento do adicto, que desde seu início inclui o tratamento familiar. É muito importante se levar em conta o quão cônscios os integrantes da família estão quanto à enfermidade destacada, uma vez que tanto esta consciência familiar quanto a disposição dela de mudar são indicadores prognósticos imprescindíveis para um bom tratamento. Neste sentido, a atuação do AT se destaca interferindo nesta relação paciente – terapeuta – família, com a finalidade que esta se posicione ao lado do paciente, auxiliando-o da melhor forma. Na maioria das vezes, a família encontra como forma de resistência a negação de que o paciente está usando drogas, deixando de perceber sinais que explicitam este ato. Em outras vezes, a família acaba desistindo do tratamento, alegando não existirem mais saídas para a cura. Isso acontece devido à grande dificuldade encontrada para iniciar e principalmente manter um tratamento, sem que os familiares adoeçam junto ao paciente. Muitas vezes a família acaba se desgastando e entrando em um nível de adoecimento, que faz com que o paciente, com a cumplicidade de sua família, boicote o tratamento. Para tal, o AT possui importância singular, pois à medida que se encontra no meio particular, que por sua vez é o meio familiar do paciente, pode auxiliar a família a perceber os acontecimentos, orientando-os na ajuda que devem prestar ao paciente adicto, que tanto necessita deles. Sendo assim, o acompanhante terapêutico possui como função manter o tratamento proposto, que juntamente com o amparo da família pode vir a executar as técnicas pré-determinadas como medida de prevenção. Neste contexto, “o espaço e os modos do habitar tornam-se, para o AT, índices de uma constituição psíquica particular, como especialização dos lugares que ocupa cada um dos integrantes daquela constelação familiar” (PALOMBINI, 2004 p. 71).

3. CONCLUSÃO

Tendo em vista as considerações que abordam a caracterização relativa ao que se pode compreender teoricamente, bem como com a discussão que integra os principais conceitos, pode-se construir uma idéia abrangente acerca das especificações do acompanhante terapêutico (AT) quando vinculado ao tratamento da dependência química sob uma ótica cognitivo-comportamental. Partindo do ponto de vista de que o AT é apto a “apresentar o mundo para alguém que está, por algum motivo, impossibilitado de manter este contato por conta própria” (PETRI, 1997), prioriza-se o fato de que o paciente adicto se encontra em necessidade de reconstruir um sistema social direcionado para a saúde e o bem-estar. Desta forma, pode-se perceber que a terapia cognitivo-comportamental, através de uma linha voltada para técnicas e uma abordagem que mantém seu foco em crenças e comportamentos gerados a partir destas, possui uma proposta psicoterápica inclinada à motivação para mudança e prevenção à recaída. O AT tem seu trabalho destacado no momento em que atua promovendo uma comunicação entre paciente e equipe, onde tende a contribuir com variáveis importantes que de alguma forma podem enriquecer a elaboração de um plano de tratamento e, também, às técnicas adequadas a cada circunstância. Com isso, o AT se mostra como constante reforçador social, de modo que faz uso de suas intervenções à medida que surge demanda, mantendo o foco contínuo na reintegração e ressocialização do paciente.

Sendo assim, o AT se constitui como uma importante ferramenta no tratamento da dependência química. Frente à grande demanda de tratamento para dependentes químicos e considerando o grande desafio encontrado na realização deste trabalho, conclui-se que a abordagem cognitivo-comportamental empregada à proposta do AT, tende a trazer grandes benefícios para o sucesso do tratamento.

APÊNDICE A

Técnicas mais utilizadas, de acordo com Luz (2004):

1) Identificação de pensamentos automáticos (PA): O terapeuta investiga, através de perguntas como o que você estava pensando naquele momento? O que aquela situação significou para você? Que pensamentos lhe passaram pela cabeça? Etc.

2) Avaliação e questionamento de PA: Propõe avaliar a veracidade, utilidade e as conseqüências de um PA, onde o paciente avalia de 0 a 10 o quanto acredita no seu pensamento. Pode utilizar perguntas como: Quais as evidências reais a favor deste pensamento? Poderia haver outra explicação? O que de pior (ou melhor) poderia acontecer? Qual a conseqüência de você acreditar neste pensamento? Na maioria das vezes as perguntas devem ser adaptadas, e irão servir para o terapeuta perceber o quanto o paciente acredita no PA.

3) Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD): É o movimento que o paciente faz, no final de cada dia, ou ainda no momento em que se sentiu desconfortável psicologicamente, de seus pensamentos disfuncionais. No caso da dependência química, à medida que o paciente registra o PA durante a fissura, ele automaticamente diminui o tempo da mesma.

4) Seta descendente: A partir de um PA, inicia-se um questionamento de ‘se isso é verdadeiro, significa o que?’, seguindo essa mesma questão para as respostas, de maneira repetitiva, a fim de chegar a uma crença central.

5) Exame das vantagens e desvantagens: O paciente escreve vantagens e desvantagens para tomar alguma decisão ou comportamento, sendo que pode auxiliá-lo a perceber as e desvantagens do uso da droga e da abstinência.

6) Distração: Técnica utilizada para controlar a ansiedade e a fissura, no momento em que vantagens “a pessoa tende a se concentrar nas várias sensações corporais desconfortáveis (pensamentos automáticos) concomitantes” (KNAPP, LUZ E BALDISSEROTTO, 2001: 339). Luz (2004), afirma que ela busca mudar o foco do paciente do mundo interno para o externo, de diversas formas, tais como: retirar-se do ambiente que causa ansiedade, descrever detalhes do meio-ambiente, conversar sobre outros temas com pessoas diferentes, praticar atividades diferenciadas e lúdicas que requeiram a atenção e concentração.

7) Cartões de enfrentamento: O paciente elabora lembretes, na sessão ou em casa, e os mantém consigo ou em lugares bastante visíveis. Estes lembretes devem conter respostas funcionais a PA disfuncionais, estratégias para enfrentar a fissura, e pensamentos ou crenças que fortaleçam a motivação.

8) Relaxamento: Esta técnica visa fundamentalmente à redução da ansiedade, de modo que pode ser feita através de exercícios respiratórios e relaxamento muscular progressivo. Com ela, o paciente adicto em estado de fissura possui um período maior de tempo, que pode fazer a fissura diminuir, além de ele confirmar crenças de que possui controle e que é capaz de lidar com a fissura.

9) Dramatização: Encenação, que objetiva “obter um PA, provocar reações emocionais, provocar fissura e treinar o seu manejo, questionar PA, avaliar e modificar crenças, treinar habilidades, etc” (LUZ, 2004: 290). Para Falcone (2001 apud LUZ, 2004), através de meios que sustentem sua crença disfuncional, o paciente representa a parte emocional de seu pensamento; já terapeuta faz o contrário, representando com argumentos racionais o que há de racional no pensamento do paciente. Posteriormente, invertem-se os papéis.

10) Treinamento da assertividade: Knapp, Luz e Baldisserotto (2001), afirmam que o paciente não deve ser assertivo apenas quanto ao uso de drogas, mas que isto se estende para diversos âmbitos da vida, com o intuito de que desenvolva habilidades que lhe permitam clareza, firmeza e adequação, seja em situações que envolvam o uso de substâncias, ou em decisões do dia-a-dia.

11) Entrevista motivacional: Possui como objetivo principal auxiliar nos processos de mudança comportamentais. De acordo com Di Clemente (1992 apud SOUZA; ARAUJO, 2010), existem cinco estágios quanto à motivação para mudança: Pré-contemplação (não há intenção de mudança), Contemplação (há ciência do problema, mas não teve início nenhuma ação para mudança), Determinação (já existe a decisão de mudar, mas ainda não foi feito nada para isso), Ação (quando o indivíduo toma alguma atitude) e Manutenção (objetiva a prevenção à recaída e a conservação dos ganhos obtidos durante o tratamento).

REFERÊNCIAS

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM IV- TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de transtornos mentais. trad. Cláudia Dornelles; 4 ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2002.
BECK, A., WRIGHT, F; NEWMAN, C; LIESE, B. Terapia cognitiva de las drogodependencias. Barcelona: Paidós, 1999.
BELLOC, Márcio M. Algumas reflexões sobre a clínica do acompanhante terapêutico. In: PELLICIOLI, Eduardo [at al]. Cadernos de AT, uma clínica itinerante. Grupo de Acompanhamento Terapêutico Circulação, 1998.
FIGUEIREDO, A; SEGAL, J. Indicações e expectativas do trabalho do acompanhante terapêutico. In: PELLICIOLI, Eduardo [at al]. Cadernos de AT, uma clínica itinerante. Grupo de Acompanhamento Terapêutico Circulação, 1998.
LARANJEIRA, Ronaldo [et al]. Conhecer e enfrentar: Drogas, maconha, cocaína e crack. 4 ed. São Paulo: Contexto, 2003.
LONDERO, Igor. Acompanhamento Terapêutico: Teoria e técnica na terapia Cognitivo Comportamental e Cognitivo-comportamental. São Paulo: Santos, 2010. Cap.: 1, 10
MAUER, Suzana Kuras de; RESNIZKY, Silvia. Acompanhamentos Terapêuticos e pacientes psicóticos; tradução Waldemar Paulo Rosa. Papirus: Campinas, SP, 1987.
OLIVEIRA, M. [et al]. Abordagens Terapêuticas no Tratamento da Dependência Química. In: CAMINHA, Renato M [et al]. Psicoterapias Cognitivo-comportamentais. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.
PALOMBINI, A [et al]. Acompanhamento Terapêutico na Rede Pública: a clínica em movimento. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2004.
PETRI, Renata. Atravessar a rua: Risco de vida ou risco de viver? In: Equipe de acompanhantes terapêuticos do Instituto A Casa. Crise e Cidade: Acompanhante terapêutico. São Paulo: EDUC, 1997.
SAVOIA, M; SAMPAIO, T. Técnicas Cognitivo-comportamentais: considerações sobre o repertório do AT. In: LONDERO, Igor. Acompanhamento Terapêutico: Teoria e técnica na terapia Cognitivo Comportamental e Cognitivo-comportamental. São Paulo: Santos, 2010. Cap.: 1, 10
SENAD. Drogas: Cartilha sobre maconha, cocaína e inalantes. 2 ed. Brasília, 2010. Disponível em: http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/biblioteca/documentos/Publicacoes/cartilhas/328191.pdf acessado em 01-08-10 às 20:03.
SOUZA, A; ARAUJO, R. O acompanhamento terapêutico na dependência química. In: LONDERO, Igor. Acompanhamento Terapêutico: Teoria e técnica na terapia Cognitivo Comportamental e Cognitivo-comportamental. São Paulo: Santos, 2010.