Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática do Acompanhamento Terapêutico

Resumo: o presente artigo tem o objetivo de refletir sobre a validade da utilização de algumas técnicas da terapia cognitivo comportamental como ferramentas de apoio na rotina profissional do acompanhante terapêutico. Dentro deste foco, será estudado inicialmente um breve histórico do desenvolvimento da figura do acompanhante terapêutico, seguida pelo levantamento dos principais conceitos para o entendimento da terapia cognitivo-comportamental. Serão levantadas algumas das inúmeras técnicas que a Terapia Cognitivo-Comportamental oferece, com a finalidade de demonstrar que as mesmas podem figurar um aparato útil e interessante para o acompanhante terapêutico, diante de seu paciente.

Palavras-chaves: Acompanhamento Terapêutico (AT), terapia cognitiva-comportamental, técnicas.

Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática do Acompanhamento Terapêutico

Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática do Acompanhamento Terapêutico: Introdução

O presente trabalho tem por objetivo principal incitar a reflexão sobre o benefício que a utilização de algumas técnicas da Terapia Cognitivo Comportamental, como ferramenta de apoio para o trabalho dos Acompanhantes Terapêuticos, pode trazer para a melhoria do paciente.

Ao mesmo tempo em que participei como aluna do curso de formação para acompanhante Terapêutico na Clínica Dr. Winnicott, estava estudando (pela graduação de psicologia da PUCRS) a disciplina de Psicologia e Psicoterapia Cognitivo Comportamental I, que aborda os principais transtornos e patologias que podem ser tratados pelo viés desta linha terapêutica e as técnicas mais eficazes para cada caso.

A simultaneidade destes estudos deu origem à curiosidade pelo tema e ao interesse em refletir sobre o benefício que o encontro na prática destas duas vertentes pode vir a trazer para a relação entre Acompanhante Terapêutico e paciente.

É claro que na grande maioria dos casos atendidos pelo acompanhante terapêutico, este estará participando do tratamento juntamente com um psicólogo e/ou psiquiatra, e teremos que ter todo um cuidado ético e responsável diante do paciente e da equipe, para que a utilização de tais técnicas não interfira, nem prejudique o tratamento terapêutico geral do paciente.

O foco inicial do trabalho será um estudo conciso sobre o histórico do surgimento da figura do Acompanhante Terapêutico para que possamos, dentro do possível, situá-lo no tempo e espaço.

Num segundo momento, o estudo passapelos principais conceitos da terapia cognitivo-comportamental para que possamos entender sua linha de pensamento; chegando ao levantamento de algumas das técnicas utilizadas por esta linha teórico-prática, com o objetivo de refletirmos sobre as possibilidades do benefício da utilização destas na rotina do Acompanhante Terapêutico.

O Acompanhante Terapêutico: Breve Histórico

No Brasil, o nascimento da figura do Acompanhante Terapêutico se dá aproximadamente no final da década de 1960, onde surgem as primeiras comunidades terapêuticas no Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre; refletindo um momento em que o movimento antipsiquiátrico e a luta antimanicomial chegavam da Europa e ganhavam força em nosso país (BERGER; MORETTIN; BRAGA NETO, 1991).

Um dos precursores do movimento antipsiquiátrico foi Basaglia, um psiquiatra italiano que lutava pela desinstitucionalização da loucura e que em 1978 estabeleceu a abolição dos manicômios na Itália.

Sobre as ideias de Basaglia, Aguiar e outros (2010) escreveram:

Assim se constituiria a sua psiquiatria democrática: primeiro, pela desmontagem dos muros institucionais que engessam a loucura (o hospício em primeiro plano), e segundo, pela criação de novos serviços, que se introduziriam na cidade, re-inserindo o louco ou evitando a sua exclusão. Depois de Basaglia, o objetivo da reforma psiquiátrica passou a ser a negação do hospital psiquiátrico, denunciado como lugar de exclusão, como manicômio, e que, como tal, deveria ser abolido. Situar o louco na cidade, mais do que uma questão geográfica, seria considerá-lo como cidadão.

Ainda na década de 1950, a indústria farmacêutica passa a ofertar medicamentos psicotrópicos que demonstram efetivos resultados como contenção química, aumentando desta forma a chance do paciente conviver socialmente fora das instituições.

Surgem assim os hospitais-dia como alternativa de tratamento sem internação, onde o paciente, geralmente medicado, permanece ao longo do dia com tratamento específico e multidisciplinar para sua doença mental e retorna ao final do dia para o ambiente familiar.

As comunidades terapêuticas, que também surgem nesta época, tinham o objetivo de constituir para os pacientes uma forma mais socializada e humanizada de convívio dentro da instituição, onde o paciente teria mais autonomia e possibilidade de aprendizagem social, preparando-se para uma possível autonomia fora do asilo psiquiátrico.

É neste contexto em que nasce a figura do acompanhante terapêutico, que desde este período e dependendo da localidade, já foi intitulado de diversas maneiras diferentes, dentre elas: “auxiliar psiquiátrico”, “atendente psiquiátrico”, “agente grude”, “amigo qualificado”, “ego auxiliar” e outros.

Independentemente da nomenclatura recebida, o Acompanhamento Terapêutico surge, inicialmente, com a função principal de circular com pacientes críticos e conectá-los a realidade social da melhor forma possível.

Apesar do formato inicial desta profissão aparecer vinculado ao movimento antimanicomial, diretamente associado a instituições e com foco notadamente em pacientes críticos; podemos dizer que com o passar do tempo, o potencial terapêutico do Acompanhamento Terapêutico torna-se mais abrangente e ultrapassa os limites da intervenção focada nas crises.

Dentro da atuação em AT, penso que há espaço para intervenções, também, em acompanhados que não estão necessariamente em crise (psicótica). Penso que o trabalho do acompanhante terapêutico pode se dar antes, durante e depois da crise. Ou seja, não é necessariamente a crise que marca a entrada dessa estratégia, mas sim a vontade do acompanhado de tomar a “rua” como espaço para a produção do novo, tendo como testemunha e parceiro de viagem um acompanhante, que também pode ser terapêutico. (SILVA, 2005, p. 78).

Terapia Cognitivo-Comportamental, Preceitos e Algumas Técnicas

A seguir farei um breve apanhado de algumas informações e principais conceitos relativos à Terapia Cognitivo-comportamental, deixando claro que tendo em vista a restrita extensão do presente trabalho, o objetivo será o convite para a reflexão da possível utilidade desta ciência como ferramenta de apoio para o trabalho do acompanhante terapêutico.

As terapias cognitivo-comportamentais (TCCs) surgiram entre a década de 1960 e 70, e alguns de seus proponentes iniciais mais importantes foram Beck, Ellis, Cautela, Meichenbaum e Mahoney.

Inúmeras pesquisas têm demonstrado que a TCC é efetiva na redução de sintomas e taxas de recorrência, considerando sua aplicação em alguns transtornos psiquiátricos como: depressão, suicídio, transtornos de ansiedade e fobias, síndrome do pânico, abuso de substâncias, transtornos de personalidade e outros (BECK; KNAPP, 2008).

Segundo Basco, Thase e Wright (2008, p.15) a TCC está baseada em dois princípios centrais: “1. nossas cognições tem uma influência controladora sobre nossas emoções e comportamento; e 2. o modo como agimos ou nos comportamos pode afetar profundamente nossos padrões de pensamento e nossas emoções”.

Podemos dizer que esta linha terapêutica fundamenta-se na inter-relação entre cognição, emoção e comportamento.

A forma subjetiva pela qual interpretamos cognitivamente os eventos influencia diretamente as emoções que sentiremos com relação aos mesmos; e o resultado desta “combinação” (cognição e emoção) interferirá diretamente sobre comportamento que será emitido a seguir. (KNAPP, 2004).

Para elucidar como ocorre a relação entre pensamentos distorcidos, emoções e comportamentos desadaptativos, usarei o exemplo de João (personagem fictício), paciente com transtorno fóbico social que é convidado para uma janta dos amigos da faculdade; seus pensamentos automáticos são: “Não vão gostar de mim… Na certa me convidaram para caçoarem da forma como me comporto… Vou ficar muito nervoso e vou ser mal tratado”.

As emoções, respostas psicológicas e fisiológicas estimuladas pelas cognições desadaptativas são: tensão física, ansiedade severa, sudorese, dor na barriga, boca seca. Ao invés, de ir à janta, liga para a pessoa que o convidou e inventa uma desculpa, cancelando sua participação no evento.

No caso acima, o comportamento de evitar o compromisso social, reforçou os pensamentos negativos de João e confirmou suas crenças sobre ser incapaz e vulnerável, além de agravar o desconforto emocional que seguirá sendo acionado diante de situações sociais (BASCO; THASE; WRIGHT, 2008).

No caso de João, um repertório de diversas técnicas de TCC poderia ser utilizado pelo acompanhante terapêutico, no intuito de ajudar o paciente a adquirir habilidades para dominar situações sociais e romper com o padrão de evitação, dentre elas podemos citar três (que serão abordadas individualmente a seguir): relaxamento, exposição gradual e Treinamento de Habilidades Sociais.

A utilização deste exemplo teve dois objetivos: um deles, apresentar um caso particular em que possamos identificar o funcionamento do “ciclo vicioso” entre pensamentos, emoções e comportamentos; o outro foi demonstrar que o acompanhante terapêutico pode sim, tirar proveito de algumas das técnicas preceituadas pela TCC em prol da melhoria de seu paciente, tanto em fobia social, como outros transtornos psicológicos.

A partir deste ponto, destacarei algumas das inúmeras técnicas utilizadas em TCC, com uma breve explanação de cada uma com a finalidade de apresentar, ainda que superficialmente, seus principais objetivos e formas de funcionamento.

A escolha das técnicas se deu, de acordo com meu humilde ponto de vista, diante daquelas que me chamaram mais atenção de acordo com adequação e utilidade à rotina do Acompanhante Terapêutico.

Técnicas da Terapia Cognitiva-Comportamental (TCC) no Acompanhamento Terapêutico

Técnicas de relaxamento no Acompanhamento Terapêutico

As técnicas de relaxamento são relativamente recentes, e consistem num processo psicofisiológico, já que o fisiológico e o psicológico interagem.

Consiste em basicamente duas modalidades: exercícios de respiração, nos quais o paciente é convidado a respirar de forma ritmada, com inspirações e expirações profundas e diafragmáticas; e o chamado treino de relaxamento, onde o paciente tenciona e relaxa diferentes grupos musculares para obter um estado de conforto e bem-estar.

O terapeuta/AT pode apresentar a técnica ao paciente e treiná-lo para que possa executar a técnica em momentos de crise.

Essa técnica pode ser amplamente utilizada, podemos citar algumas situações: auxiliar na inibição da ansiedade, tratamentos de psicóticos, manejo da dor, preparação de pacientes para procedimentos invasivos (CAMINHA; FEILSTRECKER; HATZENBERGER, 2003).

Técnica de dessensibilização sistemática, ou exposição gradual no Acompanhamento Terapêutico

A técnica de dessensibilização sistemática, ou exposição gradual, consiste basicamente em expor gradualmente o paciente à situação temida, por imagem ou ao vivo.

Antes de executarmos ambas as modalidades, é fundamental elaborar junto com o paciente uma lista de hierarquia de medos para que se mensure, da melhor forma possível, para paciente e terapeuta/AT, quais serão os níveis de ansiedade a serem enfrentados.

Na exposição por imagem, vamos conduzir o paciente num exercício de relaxamento, e criar através de um exercício de imaginação, a exposição aos estímulos temidos.

Já na exposição ao vivo, vamos ensinar ao paciente alguma resposta contrária à ansiedade (que será específica para cada um), e vamos combiná-la à exposição graduada ao estímulo ameaçador (BAKOS; RUDNICKI, 2011).

Esta técnica é muito utilizada em transtornos de ansiedade, casos de fobia específica, transtorno obsessivo compulsivo e estresse pós-traumático.

Técnica de checagem de evidências no Acompanhamento Terapêutico

A técnica de checagem de evidências é uma técnica fundamentalmente cognitiva que se mostra poderosa para ajudar os pacientes a identificar seus pensamentos distorcidos.

Consiste em questionar o paciente a respeito dos dados realidade que embasam suas declarações.

Geralmente ajuda o paciente a ter uma perspectiva mais realista dos acontecimentos.

No caso do exemplo de João, poderíamos questioná-lo: “Quais as evidências que tu tens de que estas pessoas te convidaram para agredir-te? Isso efetivamente já aconteceu?”

A resposta dele poderia ser: “É, realmente, sou eu que acho isso… Ou seja, na realidade todos me convidaram com boa vontade e eu que fico achando estas coisas de ser rejeitado”.

Se o paciente dá-se conta disso, podemos partir para o convite uma técnica de exposição, e com os cuidados necessários prepará-lo para deixar a estratégia de evitação de lado.

Esta técnica pode ser útil, por exemplo, em pacientes com traços paranoides, fobia social, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo compulsivo.

Técnica da modelação no Acompanhamento Terapêutico

A técnica da modelação, que foi desenvolvida por Bandura, pode ser muito útil na rotina profissional do Acompanhante Terapêutico e trata-se de uma forma de aprendizado por observação.

O paciente aprende o comportamento observando-o no outro.

O modelo pode ser o terapeuta/AT ou outra pessoa de seu relacionamento, desde que seja escolhido por possuir aquelas características de comportamento consideradas modelos adequados para a solução de problemas do paciente (CAMINHA; FEILSTRECKER; HATZENBERGER, 2003).

Com esta técnica podemos ajudar aqueles pacientes que tem dificuldades em cumprir tarefas rotineiras comuns, inclusive hábitos de higiene, pacientes com algum nível de retardo mental, fóbicos sociais e outros casos.

Treinamento de Habilidades Sociais (THS) no Acompanhamento Terapêutico

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem por objetivo “[…] oferecer ao paciente um repertório comportamental mais amplo e socialmente ajustado, devendo ser planejado de forma específica para cada caso”. (PICON, 2011, p.346).

Um dos focos será ajudar o indivíduo a identificar seus déficits nas habilidades sociais e perceber quais são os comportamentos que estão desadaptativos.

O THS envolve diferentes componentes como: exposição gradual e sistemática a situações sociais temidas com redução do nível de ansiedade, modelação, dramatização (treinamos com o paciente as algumas situações sociais que podem ocorrer e são críticas para ele).

Esta técnica é direcionada para fobia social especificamente (CAMINHA; FEILSTRECKER; HATZENBERGER, 2003).

Ensaio comportamental ou dramatização no Acompanhamento Terapêutico

O ensaio comportamental ou dramatização, trazido na técnica anterior, pode ser uma ferramenta importante, já que o Acompanhante Terapêutico lida muitas vezes com pacientes que estão ainda com dificuldades de “sair de casa”.

Esta técnica consiste em dramatizar com o paciente uma situação, antes de expô-lo ao evento temido.

Com este ensaio, o terapeuta/AT fornece ao paciente um repertório de subsídios para que ele possa desenvolver respostas às situações antes de estar realmente exposto a elas.

Esta técnica pode ser usada em muitos casos, como por exemplo, fobia social, pacientes com algum nível de retardo mental, dependência química, fobia específica, transtorno obsessivo compulsivo.

Técnica de análise de custo-benefício no Acompanhamento Terapêutico

A técnica de análise de custo-benefício pode ajudar o paciente a fazer uma avaliação crítica das vantagens e desvantagens de manter determinado pensamento e/ou comportamento.

Consiste em ajudar o paciente no processo de revisar seus comportamentos e pensamentos e coloca-los em sua própria balança, ou seja, o terapeuta/AT não emitirá julgamentos.

Esta técnica pode estimular o paciente a encontrar a motivação necessária para a mudança do pensamento e/ou comportamento. Como exemplo de casos, podemos citar: transtorno borderline, transtorno afetivo bipolar, dependência química, transtornos alimentares (KNAPP, 2004).

Solução de problemas no Acompanhamento Terapêutico

A última técnica que gostaria de elencar é a solução de problemas, que consiste em auxiliar o paciente no processo de encontrar alternativas para lidar com uma situação problemática.

Pode servir ao Acompanhamento Terapêutico como instrumento de apoio, principalmente para aqueles pacientes que enfrentam momentos difíceis de decisão, para que estes possam vislumbrar um rol de possibilidades, podendo selecionar a solução mais efetiva dentro do seu próprio ponto de vista.

Podemos considerar os seguintes passos para a aplicação desta ferramenta: identificar e especificar o problema; gerar soluções possíveis; avaliar consequências de cada uma; escolher uma das soluções e colocá-la em prática; avaliar os resultados; se necessário promover mudanças e executá-las novamente.

Pode ser aplicada em diversos casos, pois estaremos auxiliando o paciente a lidar de forma estruturada com um problema específico.

Sobre o papel do AT, Silva (2012) escreveu:

 O AT, sob o viés clínico cognitivista, é uma estratégia com visão psicobiossocial que busca auxiliar o paciente no processo de autoconhecimento para que o mesmo possa identificar pensamentos, comportamentos, reações fisiológicas e situações de sua vida que devem ser alteradas.

Acredito que certo domínio, por parte dos Acompanhantes Terapêuticos, de algumas das técnicas acima mencionadas pode servir como apoio para auxiliar o paciente em momentos difíceis.

Porém, creio ainda que o mais importante será sempre a relação, a intersubjetividade, ou seja, o vínculo que se estabelece entre paciente e AT, pois sem esse laço de confiança, as técnicas se tornam frágeis e superficiais.

Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática do Acompanhamento Terapêutico: Conclusão

Neste ponto, gostaria de reforçar que o objetivo do trabalho foi provocar a reflexão sobre a validade da utilização pelo AT de algumas das técnicas de TCC; e não esgotar o assunto, ou até mesmo considerar que somente as informações aqui elencadas bastariam para a imediata aplicação de tais técnicas.

Com os estudos levantados para a construção do trabalho, pude aprofundar os conhecimentos sobre a história da figura do Acompanhante Terapêutico e entender como sua posição foi evoluindo, desde a participação restrita aos muros institucionais, até os dias de hoje, onde podemos cogitar a utilização de técnicas para dar suporte ao objetivo maior, que possa ser a cura do paciente.

Silva (2005, p. 82) escreve que:

 Pensar o Acompanhamento Terapêutico como um processo onde ambos, acompanhante e acompanhado, possam “apanhar os frutos que possam brotar de uma circulação pelas ruas” é algo que merece consideração, divulga o quanto o at não é alguém que sabe de antemão todas as possibilidades que a “cidade” pode produzir.

Creio que a figura do Acompanhante Terapêutico tem um espaço relacional muito especial diante do paciente, ou seja, não se trata de um cuidador somente.

A figura do AT vai além, preenche um espaço que o isenta da posição das figuras de psiquiatra e psicólogo, e ao mesmo tempo permite a diferença das figuras familiares, trazendo-o para um lugar mais comum diante do paciente.

E, talvez, seja esse lugar que possibilite um encontro um pouco mais real e igualitário com o paciente, onde este possa se sentir “apanhando junto” com alguém que caminha realmente lado a lado.

Enfim, que este estudo possa incitar outros, provocando reflexões acerca desta e de outras possibilidades de aprimoramento da figura do Acompanhante Terapêutico e sua relação com o paciente.

REFERÊNCIAS

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• CAMINHA, Renato M.; FEILSTRECKER, Natália; HATZENBERGER, Roberta. Técnicas Cognitivo-Comportamentais. In: CAMINHA, Renato M. et al. (Org.).
• Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003. p. 53-60.
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• SILVA, Alex Sandro Tavares da.2005. 144p. A Emergência do Acompanhamento Terapêutico: O processo de constituição de uma clínica. Dissertação de Mestrado em Psicologia Social e Institucional. Instituto de Psicologia. Programa de Pós-Graduação em Psicologia (PPGPSI). Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Orientadora: Dra. Rosane Azevedo Neves da Silva. Porto Alegre/RS/ Brasil. 13 de abril. Site pessoal: <http://alextavares.com.br>.
• SILVA, Alex Sandro Tavares da.Acompanhamento Terapêutico & Terapia Cognitiva: conectando perspectivas clínicas. [Porto Alegre]. 24 jul. 2012. Disponível em: <https://siteat.net/alex-8/> Acesso em 22 ago. 2012.

Autora: Keila Tres – bacharel em Direito (PUCRS), acadêmica do curso de Psicologia (PUCRS). Formação no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” (CTDW).

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