Acompanhamento Terapêutico de Pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline: Uma Discussão a Respeito Dessa Prática
RESUMO: Este ensaio teórico tem como objetivo aprofundar as questões do Transtorno de Personalidade Borderline – a partir de uma revisão bibliográfica-, bem como a prática do acompanhamento terapêutico, as características e os benefícios que este recurso pode oportunizar para esses pacientes. Sabe-se da urgência de um tratamento multidisciplinar para o transtorno da personalidade limítrofe, além da importância do acompanhante terapêutico. Mesmo com o pouco tempo da prática do Acompanhamento Terapêutico houve dificuldade para encontrar resultados quantificados com Transtorno de Personalidade Borderline. Porém, esse método do at vem crescendo e mostrando-se eficaz não apenas a essa psicopatologia, mas a outros pacientes com diferentes diagnósticos.
Palavras-chave: Acompanhamento terapêutico, Transtorno de personalidade borderline, benefícios.
ABSTRACT: This theoretical essay aims to explore the issues of Borderline Personality Disorder – from a literature review, as well as the practice of therapeutic monitoring, the features and the benefits that this resource can create opportunities for these patients. We know the urgency of a multidisciplinary treatment for borderline personality disorder and the importance of the therapeutic companion. Even with the short time the practice of Therapeutic Accompaniment was difficult to find quantified results with Borderline Personality Disorder. However, this method comes at the growing and is effective and not just the psychopathology, but other patients with different diagnoses.
Keywords: Therapeutic Accompaniment, Borderline personality disorder, benefits.
Acompanhamento Terapêutico de Pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline: Uma Discussão a Respeito Dessa Prática
O presente artigo tem como objetivo relacionar o papel do acompanhante terapêutico, usualmente conhecido como a sigla AT, com pacientes diagnosticados com o Transtorno de Personalidade Borderline, além de dar credibilidade esse trabalho de acompanhamento e estimular a sociedade para essa alternativa terapêutica que surgiu no século XX. Serão também abordadas características do acompanhamento, bem como os benefícios que este recurso pode oportunizar para esses pacientes.
A prática do acompanhamento terapêutico está em constante desenvolvimento, apesar de não ser um tema extremamente popular tanto na literatura científica, quanto no conhecimento popular leigo, principalmente no Brasil. Devido a forte influência proveniente da Argentina, especialmente o Rio Grande do Sul está desenvolvendo-se e oferecendo cada vez mais esse tipo de tratamento para aqueles sujeitos que precisam.
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE
Na década de cinquenta, psicoterapeutas, iniciaram a estudar um grupo de pacientes que mostravam rápidas mudanças de humor, além de uma predisposição em perceber os outros como totalmente bons ou maus. O termo borderline inicialmente era muito amplo, podendo entendê-lo também como “paciente difícil” devido aos seus aspectos sintomáticos, porém foi adequadamente recebido, pelo fato da linguagem em comum entre os terapeutas.
Segundo Kernberg (1989), os pacientes não demonstravam capacidade de insight e introspecção, além de uma forte tendência em interpretar acontecimentos como apenas bons ou ruins, agiam de forma agressiva na relação com o outro.
Mesmo que fosse feito um esforço para uma definição da padronização desse transtorno, chamado de “Transtorno de Personalidade Borderline”, o diagnóstico não recorria a uma definição consistente, sendo amplo e bastante vago, bem como já citado anteriormente. Com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais (DSM) organizado pela Associação Psiquiátrica Americana (1980), foi exequível uma caracterização descritiva, circunscrita e fenomenológica.
O diagnóstico borderline é comumente usado na adolescência e no início da vida adulta com comportamentos impulsivos e/ou autodestrutivos, como, por exemplo, uso excessivo de drogas, prática de automutilação, graves problemas de identidade, sentimento de vazio interno predominante.
De acordo com o DSM-IV-TR (1994) o Transtorno de Personalidade Borderline é definido como um exemplo universal de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente numa variedade de contextos sociais. Para Dalgalarrondo e Vilela (1999), o sujeito diagnosticado como borderline é possuidor de uma personalidade que, apesar de uma adaptação nos relacionamentos sociais do dia-a-dia e capacidade de viver em sociedade, apresenta um disfunção nos relacionamentos interpessoais mais importantes.
Segundo Jordão e Vilela (2010), no final da adolescência, esses indivíduos diferenciam-se por não se apropriarem de características do desenvolvimento típico dessa fase, principalmente a consolidação do senso de identidade do Ego, a afirmação da identidade sexual, o afrouxamento dos laços com figuras parentais e a superação da regência pelo Superego infantil.
Sabe-se que o Transtorno Borderline é o mais corriqueiro, comprometendo 2 a 3% da população. (DAL’PIZOL et al, 2003). Segundo Hegenberg (2000), o indivíduo com a desordem busca um espaço de acolhida, que está complicado de encontrar.
Pessoas com o Transtorno borderline se entendem como desamparados (mesmo que isso não seja um fato verídico) – são frutos de uma coletividade extremamente zelosa na globalização e seus resultados financeiros. Todos nós, seres humanos passamos pelas as mesmas questões, angústias, dúvidas, porém o que difere o borderline é a intensidade com que ele vivência isso. Podemos afirmar que o paciente coloca uma lente de aumento no problema e sofre constantemente com ele. Hegenberg (2000, p. 16) frisa: “No mundo de hoje, o sujeito está só.”
ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO
Fazendo um aparato geral podemos dizer que com o início da reforma psiquiátrica, o acompanhamento terapêutico passou a existir de forma alternativa para os doentes mentais, tornando possível a reinserção do paciente no convívio com a sociedade.
Segundo Santos, Motta e Dutra (2005), o acompanhante terapêutico (at) era chamado de “atendente psiquiátrico”, pois era ligado à instituição e seu papel era auxiliar os pacientes psicóticos internados a participar da comunidade, intervindo com base nas orientações recebidas. Com o passar do tempo, passou a ser chamado de “amigo qualificado”, por ter um caráter assistencialista.
No entanto, esse termo acabou não tendo sucesso em consequência em que paciente passou a ver o profissional de um modo diferente. O acompanhante terapêutico não é um amigo – mesmo que passa a estabelecer vínculos afetivos com os pacientes – mas sim, um agente terapêutico auxiliar do tratamento. Então, o termo acompanhante terapêutico surgiu para destacar o seu verdadeiro papel no tratamento do paciente. (MAUER; RESNIZKY, 1987).
O acompanhante terapêutico tem como principal finalidade acompanhar o paciente/cliente no campo possível de articulação do tratamento, ou seja: a rua. Com a prática de saídas pela cidade, o AT tem a intenção de montar um “guia” para articular o paciente na circulação social e acaba trazendo justamente ao lugar do qual foi excluído. Entretanto, a rua pode ser entendida como outros lugares, como, por exemplo, a própria casa, seu quarto – os atendimentos podem acontecer nesses contextos citados -.
Segundo Zilberleib (2006), o AT está mais preocupado em conservar a “ecologia mental” do paciente, aproveitando seus recursos e sua capacidade criativa, do que em transformar sua estrutura psíquica em uma menos patológica.
Segundo Simões e Kirschbaum (2005), o setting do AT é considerado ampliado porque o horário, o local e a duração das sessões são variados. É aconselhável que o AT leve o paciente para andar em lugares e contextos distintos é com esse aspecto diferencial que ele modificou a estrutura terapêutica tradicionalmente utilizada. Além dessa particularidade, outros diferenciais da prática do acompanhante terapêutico é a relação com a família, que embora às vezes seja algo difícil, é extremamente importante na melhora do paciente, e o trabalho em equipe.
Mauer & Resnizky (1987) especificaram oito papéis do acompanhante terapêutico:
1) contenção – o AT acompanha e ampara o paciente em sua angústia e medos;
2) referência – é visto pelo paciente como um modelo, auxiliando a desenvolver formas de reagir nas situações rotineiras;
3) reinvestimento – em alguns momentos, devido à dificuldade do paciente em tomar decisões, o AT acaba decidindo e, assim, tornando-o menos vulnerável;
4) criatividade – o AT tem como o dever estimular o aparecimento das partes mais organizadas do paciente, no decorrer do processo terapêutico;
5) novo olhar de mundo objetivo – tendo em vista, o contato diário com o paciente, o AT inventará um grande conjunto de informações sobre seu modo de pensar em diversas situações;
6) espaço para pensar – o AT exerce o papel de intérprete entre o mundo interno do paciente e a realidade externa;
7) orientação de espaço – um paciente psiquiatricamente perturbado pode estar perdido no espaço social, devido a sua desconexão significativa com o mundo. O AT procura diminuir essa barreira, reinserindo-o na vida em sociedade e derrubando a barreira entre ele e a realidade externa;
8) intervenção familiar – além de ser um agente terapêutico para seu paciente, o AT também ajuda a reestruturar a família do mesmo e amenizar as interferências que possam ocorrer entre sua patologia e o tratamento. O AT funciona como uma ponte para que se estabeleça novamente o vinculo familiar.
Os profissionais da área da saúde tendem a encaminhar ao acompanhamento terapêutico pacientes com particularidades que representam uma situação de incapacidade ou desvantagem da parte deles, especialmente quando esses quadros acontecem em consequência de uma psicopatologia grave. O acompanhante terapêutico sempre levará em conta os aspectos mais básicos assim que receber o encaminhamento de um paciente, como, por exemplo, o vínculo familiar, os diagnósticos já feitos por outros profissionais da área saúde, limitações e história do paciente.
O PACIENTE BORDERLINE E O AT
O borderline necessita de apoio praticamente o tempo todo. (OLIVEIRA, 2005).
Para Zilberleib (2006), a alta complexidade do diagnóstico borderline, que prejudica a durabilidade do acordo terapêutico e resulta em dificuldades no manejo clínico – iniciando pelas desconfianças acerca do diagnóstico por parte da família.
Não é de se espantar-se que, nos primeiros casos, a família acredita que o sujeito havia sofrido uma possessão demoníaca – e, além disso, o caráter dos traços contribuía para a negação de uma existência de patologia. Era mais fácil responsabilizar entidades religiosas ou médicos que não sabiam curar.
É quando entra o acompanhamento terapêutico, como uma alternativa de tratamento. Com a maior proximidade da visão sobre o paciente que ele viabiliza, é possível obter um também maior contato com aspectos do transtorno e, com isso, potencializar o tratamento.
A intimidade que pode ser criada nesse contato facilita a expressão de conteúdos cindidos ou negados do paciente (ZILBERLEIB, 2006).
Para o autor Kernberg (1989), a finalidade do tratamento com pacientes borderline será desenvolver uma maior capacidade de controle de impulsos, tolerar ansiedade, modular afetos, desenvolver relações objetais estáveis e satisfatórias e experienciar intimidade e amor.
O setting do acompanhamento terapêutico dá a oportunidade ao paciente borderline uma expressão do conteúdo interno de jeito incomum e surpreendente. E é essa alteração no setting clássico que permite a entrada da prática do AT. (ZILBERLEIB, 2006).
Para Hegenberg (2000), é altamente aconselhável que o tratamento do paciente borderline seja realizado por uma de forma multidisciplinar, pois ele necessita de cuidados e atenção, o que pode causar um desgaste, caso um profissional trabalhe sozinho. Neste sentido é:
Importante a presença do psiquiatra, do acompanhante terapêutico, do terapeuta ocupacional e, em alguns casos, do assistente social.
Outro fato comum no transtorno borderline é o abandono do paciente pela família cansada da tarefa interminável, em preencher seu vazio. (HEGENBERG, 2000). Nessa situação, o acompanhante terapêutico entra como um agente facilitador da comunicação entre os dois lados, reestabelecendo o vínculo afetivo, entre a família e o paciente.
Existem estudos sobre o acompanhamento terapêutico em pacientes com tendência ou risco de suicídio, outro comportamento comumente observado em pacientes limítrofes. O acompanhante terapêutico está em vantagem com esses pacientes se comparado a psiquiatras e psicoterapeutas, pois pode observar de perto o funcionamento, a ideação e o humor do paciente. (LINS; OLIVEIRA; COUTINHO, 2006).
O acompanhante terapêutico tem muito a oferecer ao paciente limítrofe, pois demonstra estar presente independentemente do que aconteça, ser contingente e que não irá abandoná-lo. Ele passa ao paciente segurança de que voltará no dia seguinte.
Segundo Oliveira (2005), para o entendimento do transtorno que acomete o paciente borderline é preciso um:
“[ ] … distanciamento de tudo que que já aprendemos até então. Não. Somente os livros não podem explicar. É preciso conviver, digo COM-VIVER. Somente quando damos alguns passos, um ao lado do outro, podemos olhá-lo e quem sabe assim, enxergá-lo com outros olhos.”
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação ao transtorno de personalidade borderline, é fato que o acompanhamento terapêutico tem muito a ajudar seus portadores a serem mais funcionais e adaptados socialmente, diminuindo o sofrimento desses sujeitos.
Ficou claro que o transtorno borderline é uma consequência da sociedade atual. Não é à toa que a prevalência desse transtorno seja maior na população feminina (segundo DSM-IV-TR, 75% da população diagnosticada é mulher).
A partir do que foi estudado pode-se afirmar que o acompanhante terapêutico, aparece como outro lado de lidar com a questão do tratamento, tendo em vista que o Acompanhamento Terapêutico trabalha com o paciente no seu dia a dia. Realiza tarefas cotidianas, que ajudam o paciente a lidar com suas dificuldades no momento em que elas estão acontecendo, podendo assim ajudar tanto o paciente quanto levando informações precisas e verdadeiras para toda a equipe envolvida no tratamento do paciente, ou seja, o Acompanhamento Terapêutico é um agente complementar na melhora do paciente e que contribui para a qualidade de vida, tanto do paciente quanto da sua família.
Quando o tratamento para pacientes limítrofes é realizado por equipe multidisciplinar, incluindo desde terapia ambulatória, ambientoterapia e acompanhamento terapêutico, o prognóstico é favorável, favorecendo que o paciente tenha uma vida social e laboral sem grandes dificuldades implicadas pelos sintomas do seu transtorno.
Por fim, o Acompanhamento Terapêutico terá o papel fundamental de reinserir o paciente, não só isso, mas também promovendo melhoria na qualidade de vida, muitas vezes impedida pela sintomatologia da sua doença. O Acompanhante Terapêutico também terá o papel fundamental de remover as barreiras que impedem a integração do paciente com a comunidade e de barreiras que impedem o exercício pleno de seus diretos de cidadania.
REFERÊNCIAS
- DAL’PIZOL, Adriana et al. Programa de abordagem interdisciplinar no tratamento do transtorno de personalidade borderline: relato da experiência no ambulatório Melanie Klein do Hospital Psiquiátrico São Pedro. Revista de Psiquiatria, Porto Alegre, v. 25, n. 1, p. 42-51, abril de 2003.
- DALGALARRONDO, Paula; VILELA, Wolgrand Alves. Transtorno Borderline: história e atualidade. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. São Paulo, v. 2, n. 3, p. 52-71, 1999.
- GREEN, André. Conferências Brasileiras. Rio de Janeiro: Imago, 2009. 209 p.
- HEGENBERG, Mauro. Borderline: clínica psicanalítica. São Paulo: Casa do Psicólogo Editora e Livraria Ltda, 2000. 111 p.
- JORDAO, Aline Bedin; RAMIRES, Vera Regina Röhnelt. Adolescência e organização da personalidade Borderline: caracterização dos vínculos afetivos. Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo, v. 20, n. 47, p. 421-430, set. 2010.
- KERNBERG, Otto F. et al. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Porto Alegre: Artmed, 1991. 212 p.
- NETO, Alfredo Naffah. A Problemática do Falso Self em Pacientes de tipo Borderline: revisitando Winnicott. Revista Brasileira de Psicanálise. São Paulo, v.41 n.4 São Paulo dez. 2007
- OLIVEIRA, Maria Helena Carvalho de. Acompanhamento Terapêutico: um caminho que se caminha junto. Centro de Psicologia Aplicada, Universidade Paulista, 2005..Disponível em: <http://www.aatra.org.ar/congreso_2003/Brasil_Trabalho_AT_Lena_Oliveira_Cordoba.doc>. Acesso em: 01 junho de 2013.
- QUAGLIATTO, Helga de Souza Machado; SANTOS, Ricardo Gomides. Psicoterapia Psicanalítica e Acompanhamento Terapêutico: uma aliança de trabalho. Psicologia, Ciência e Profissão, São Paulo, v. 24, n. 1, p. 74-81, 2004.
- ZILBERLEIB, Carlota Maria Oswald Vieira. O Acompanhamento Terapêutico e as relações de objeto em pacientes-limite. Psych, São Paulo, v. 10, n. 18, set. 2006.
Autora: Camila Hogetop Machado – Acadêmica de Psicologia da Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Formação em Acompanhamento Terapêutico pela Comunidade Terapeutica D. W. Winnicott.
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