O Acompanhamento Terapêutico (AT) Como Ferramenta no Tratamento de Pacientes com Doença Renal Crônica

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O Acompanhamento Terapêutico (AT) Como Ferramenta no Tratamento de Pacientes com Doença Renal Crônica

Resumo:

O objetivo deste trabalho é apresentar o Acompanhamento Terapêutico (AT) como uma ferramenta de grande valia à pacientes acometidos pela doença renal crônica (DRC). A necessidade de aprofundamento nessa temática deu-se através da prática de atendimentos aos doentes renais crônicos em uma instituição não governamental, situada na cidade de Porto Alegre.

Esses pacientes chegavam à instituição com muitas dúvidas, queixas e demandas de diversas ordens. Verificou-se que alguns pacientes precisam de acompanhamento especial, pois se encontram em tratamento dialítico. Esse se constitui em um tratamento invasivo que causa consequências tanto físicas quanto emocionais.

Além disso, nem sempre o paciente possui uma rede de apoio que o acompanhe nessas idas constantes e periódicas aos centros de saúde. Portando, diante desse quadro, se dá a necessidade do trabalho do AT como uma ferramenta essencial a este público. Para isso, será apresentada, neste estudo, uma fundamentação teórica acerca do tema.

Palavras-chave: acompanhamento terapêutico, doença renal crônica, humanização.

 

O Acompanhamento Terapêutico (AT) Como Ferramenta no Tratamento de Pacientes com Doença Renal Crônica: Introdução

Uma doença é causa importante de sofrimento, muitas vezes destruindo as mais profundas estruturas da vida. “Aliviar o sofrimento da pessoa doente constitui-se no dever ético e prático das profissões inseridas na saúde, orientadas pela concepção da humanização do cuidar” (RUDNICK, 1999 apud RUDNICKI, 2007).

As diversas mudanças no panorama de vida dos pacientes acometidos pela doença renal crônica (DRC) fazem com que eles necessitem não apenas e de um novo estilo de vida, mas também de cuidados físicos e psicológicos constantes. Nem sempre os cuidados médico, hospitalar e familiar são suficientes na reabilitação desse paciente.

O sofrimento vai além destes contextos e cada fase da doença requer um tipo de atenção, pois cada uma delas têm suas singularidades e peculiaridades.

O papel do Acompanhamento Terapêutico (AT) se faz necessário nas diversas fases da doença em que ele poderá trabalhar com o paciente o autocuidado, a adesão medicamentosa, o resgate da autoestima e a própria aceitação da doença.

Também fazer com que o paciente retorne ao convívio social que por vezes é cessado por estigma do próprio paciente em decorrência das consequências do tratamento prolongado. Tratamento esse que deixa marcas físicas como, por exemplo, a fistula arteriovenosa, e marcas psicológicas como a dependência de uma máquina para viver até a realização de um transplante renal.

Cabe salientar que a DRC não afeta apenas o paciente como também os membros que o cercam, no caso a família. Como lidar com os sentimentos de medo e dor? Como trabalhar a sensação de abandono e frustração?

Entende-se que algumas abordagens da psicologia podem ajudar tanto na compreensão do paciente quanto na intervenção propriamente dita.

 

Sendo que o trabalho interdisciplinar faz sentido e sua premissa básica é que pacientes com doenças complexas e multifacetadas, tais como a DRC, precisam de tratamento centralizado e especializado, fornecido por diferentes profissionais da saúde. (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).

 

A proposta deste artigo está em unir o trabalho de AT e suas práticas no atendimento a uma parcela da população que demonstra índice de crescimento alarmante: pacientes com DRC. Será abordado os conceitos de AT e o de doença renal crônica com o objetivo de justificar a importância do AT para amenizar o sofrimento e proporcionar melhor qualidade de vida para pacientes e familiares.

 

O Acompanhamento Terapêutico (AT): a Doença Renal Crônica

Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN – http://www.sbn.org.br) as estimativas no ano de 2011 revelaram que cerca de 2 milhões de brasileiros foram portadores de DRC e a maioria não sabia de tal condição. As principais causas de DRC são o diabetes e a glomerulonefrites.

A DRC caracteriza-se pela perda lenta, progressiva e irreversível da função renal. Sendo diagnosticada a perda de mais de 50% da função renal, o paciente passa a apresentar uma serie de sintomas como inchaço, pressão alta, anemia, dentre outros. A DRC apresenta estágios que correspondem ao tratamento no qual o paciente será submetido. (SBN, 2013).

O primeiro estágio do tratamento chama-se de conservador, em que o paciente faz uso de medicamento como forma de reduzir os efeitos da doença. O tratamento conservador não leva a cura total, mas ameniza o processo de avanço da doença. Conforme a evolução da doença o paciente receberá outras formas de tratamento, são elas: a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal. (SBN, 2013).

A diálise peritoneal é uma opção de tratamento através do qual o sangue que circula nos vasos sanguíneos do peritônio que fica em contato com um líquido de diálise é colocado na cavidade abdominal através de um cateter. Isso permite que as substâncias que estão acumuladas no sangue como ureia, creatinina e potássio sejam removidas, bem como o excesso de líquido que não está sendo eliminado pelo rim.

Neste procedimento o paciente possui autonomia, pois ele mesmo ou algum membro da família e ou cuidador treinado, pode realizar a troca do líquido. Porém, este tipo de tratamento requer cuidado, pois há riscos de infecções, já que o procedimento ocorre por meio de um cateter. (SBN, 2013).

A hemodiálise é um tratamento para pacientes que sofrem de insuficiência renal aguda ou crônica grave, em que o sangue é filtrado por uma máquina e essas substâncias acumuladas no sangue são removidas, assim, permitindo que o paciente continue vivendo.

A hemodiálise é realizada em hospitais ou em clínicas especializadas, com frequência de no mínimo 3 (três) vezes por semana e tem uma duração de aproximadamente 3 a 4 horas cada sessão. (SBN, 2013).

O transplante renal é a forma de tratamento em que, por meio de uma cirurgia, o paciente recebe um rim de um doador vivo ou de um doador falecido.

 

Neste tratamento o paciente tem que fazer uso de medicações que inibem a reação do organismo contra organismos estranhos, neste caso, o rim de outra pessoa, para evitar a rejeição do “novo rim”. Necessita de acompanhamento médico. (BVS, 2011).

 

De acordo com a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO, 2013) em março de 2013 o número de pacientes ativos em lista de espera por um rim eram de 19.525 no Brasil e de 1.045 no Rio Grande do Sul.

Os pacientes renais, também, são acometidos de uma gama de questões psicológicas e psiquiátricas, como um prejuízo cognitivo, que segundo Blumenfield e Tiamson-Kassab (2010) refere ser reversível com a diálise ou podem persistir.

Frequentemente apresentam a síndrome do desequilíbrio que é um estado transitório de delirium e a demência da diálise que é mais rara (BLUMENFIELD; TIAMSON-KASSAB, 2010). Segundo o Manual de Transplante Renal a depressão pode ocorrer em receptores, doadores, doadores não compatíveis e eventualmente nos familiares (CASTRO, 2013, p.13).

De acordo com Zimmermann, Carvalho e Mari (2004), a etiologia da depressão é usualmente associada com uma perda, e as perdas são normalmente numerosas e duradouras para o paciente com doença renal.

Existe a perda da função renal, da sensação de bem estar, de seu papel tanto na família quanto no trabalho, perda do tempo, de fontes de recursos financeiros, da função sexual, entre outras.

A isso, se devem acrescentar características de uma personalidade do paciente, além de uma eventual predisposição genética para depressão.

As consequências da doença solicitam do indivíduo formas de se adaptar e a reconfiguração de seu estilo de vida e de se organizar frente à própria fase de desenvolvimento. (RUDNICKI 2006; TOMAS 2005 apud CUKER; FRAGNANI 2010).

 

Therapeutic Accompaniment

O Acompanhamento Terapêutico Como Ferramenta no Tratamento de Pacientes com Doença Renal Crônica: Breve Histórico sobre o Surgimento do AT

Ayub (1996) relata que a literatura tratou muito pouco sobre a raiz histórica dessa atividade por se tratar de uma trajetória muito singular.

Durante as décadas de 1950 e 1960, surgiram movimentos antimanicomiais e antipsiquiatricos na Europa, com o propósito de denunciar os maus tratos a doentes mentais, bem como ao descaso na socialização destes pacientes.

Surgi, então, às “comunidades terapêuticas” em países como Inglaterra, Alemanha e EUA, que visa o acolhimento dos pacientes psiquiátricos de forma individualizada, tendo como base a proteção, vigilância e continência do doente (BEGER, MORETTIN e NETO, 1991 apud LONDERO, 2010).

No Brasil, a partir da década de 1960, surgiram as primeiras comunidades terapêuticas nas cidades do Rio de Janeiro, São Paulo e Porto Alegre, oriundas das ideias antipsiquiatricas e antimanicomiais.

Foram utilizados jovens em formação universitária na área da medicina, enfermagem, psiquiatria e psicologia para atuarem como “auxiliares psiquiátricos”.

De acordo com Ibrahim (1991), o auxiliar psiquiátrico possuía como ferramenta de trabalho o paciente já ambientado na instituição, estando este, em regime hospitalar dia ou em internação possibilitando, dessa forma, que o profissional pudesse participar do cotidiano do paciente, na realização de atividades e no estímulo de regras de convivência.

Acreditava-se que esta forma de tratamento produziria, gradualmente, uma melhora no quadro clínico do paciente, assim como na sua reintegração individual e social.

Entretanto, com a política do regime militar que privilegiava a internação asilar como forma de tratamento, as comunidades terapêuticas tiveram um declínio, afetando os auxiliares psiquiátricos deixando de ser remunerados e consequentemente perdendo a sua função.

Ainda segundo Ibrahim (1991), as políticas de saúde mental praticadas durante o regime militar significaram um retrocesso no que se refere ao tratamento psiquiátrico no país. Mesmo assim, os auxiliares psiquiátricos que atuavam em comunidades terapêuticas passaram a atender de forma particular, ou seja, nas residências de seus clientes indo além do cotidiano do paciente, mas também para o contexto familiar.

As atividades “extramuros” descritas pelo autor caracterizam-se como sendo um retorno aos princípios básicos do auxilio psiquiátrico, mas que fora do ambiente institucional acarretam em outras necessidades de cuidados.

O acompanhante terapêutico passa, então, a exercer outras funções desde a administração de medicamentos, ser um confidente, servir de ego-auxiliar e a até mesmo fazer o papel de superego.

No decorrer da história do acompanhamento terapêutico algumas nomenclaturas foram utilizadas, tais como: atendente psiquiátrico, auxiliar psiquiátrico e amigo qualificado. Essa terminologia do amigo qualificado caiu em desuso devido a sua conotação amistosa e pouco profissional passando a ser utilizada a nomenclatura AT para Acompanhamento Terapêutico.

Mesmo que o profissional venha a desenvolver um vínculo afetivo com o paciente, deve-se deixar claro que tal profissional não é um amigo, mas sim um agente terapêutico que realiza tarefas para reabilitação do paciente sendo de forma remunerada (MAUER e RESNIZKY, 1987; PORTO e SERENO, 1991 apud LONDERO et al., 2010).

 

O AT promove a saúde no mais aberto dos espaços, transita pela cidade e apropria-se dela como lugar de habitação e convivência coletiva, campo de negociações e de exercício de contratualidade social e cidadania. (MARINHO, 2006 apud FIORATI; SAEKI, 2008).

 

Contudo, a prática do AT como “modalidade terapêutica é marcada justamente pelas inúmeras possibilidades que comporta, e somente a inserção em cada caso torna claros os seus aspectos mais particulares” (CRUZ, 2011 apud ANTÚNEZ, 2011, p.161). Sendo ainda o AT “um campo de difícil definição tal sua diversidade e amplitude” (ANTÚNEZ, 2011).

 

Acompanhante Terapêutico e o Paciente Com Doença Renal

Como a “DRC é um problema de grande relevância e é reconhecida como uma doença complexa que exige múltiplas abordagens no seu tratamento, o modelo de atendimento interdisciplinar” pode oferecer melhores condições de forma abrangente e organizada (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).

Sendo o AT considerado “uma prática na área da saúde que tem como principal característica o fato de ser uma atividade que não fica restrita ao espaço físico de uma determinada instituição – hospital, consultório ou escola, por exemplo” (SILVA; SILVA, 2006) e que portanto se faz uma ferramenta de real importância no acompanhamento a doentes renais .

A ferramenta básica de trabalho do AT é a palavra. Essa palavra pode ser negociadora e tranquilizadora em momentos de maior insegurança, medo ou ansiedade (RIBEIRO, 2002).

Sendo também a escuta do AT uma forma de acolhimento do sofrimento desse paciente contribuindo, dessa forma, para amenizar os sentimentos adversos que perpassam no seu adoecimento.

A singularidade do fazer dessa clínica consiste em não silenciar o sofrimento, mas acompanhar a travessia daquele que sofre. (SILVA, 2008 apud PALOMINI et al., 2008).

O aporte teórico da Psicologia e suas diferentes linhas teóricas nos ajuda tanto na compreensão do paciente e seu adoecimento, como também nos auxilia na intervenção propriamente dita.

Como, por exemplo, a psicanálise que pode nos dar a compreensão do sujeito quanto à rejeição do órgão transplantado e a dependência da máquina de hemodiálise para viver.

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) poderá nos dar subsídios para a realização da psicoeducação, dentre outros.

Já a terapia positiva, que é concebida a partir da concepção do movimento da psicologia positiva, traz uma modalidade de tratamento que visa fortalecer os aspectos saudáveis e positivos dos indivíduos, reconstruindo as virtudes e forças pessoais, e ajudando os pacientes a encontrarem recursos inexplorados para uma mudança significativa (PALUDO & KOLLER, 2007).

No caso do paciente que se encontra em hemodiálise, o AT poderá não só acompanhá-lo nas idas constantes aos hospitais e clínicas especializadas nesse tratamento, como também contribuir para que o paciente passe por esse curso da doença de forma mais amena.

São diversos sentimentos associados a essa fase da doença tais como; a constante eminencia de morte, o amor e ódio da maquina de hemodiálise, a própria espera por um transplante.  Neste ponto, o profissional constrói um vínculo muito intenso com o paciente que se encontra vulnerável. Momentos de incerteza, complicações que podem acontecer, e a própria desesperança.

Segundo Flores e Thomé (2004) a espera do órgão a ser transplantado é geradora de expectativas aos pacientes em lista de espera. A percepção dos pacientes acerca dessa espera é marcada por sentimentos ambivalentes, de medo, culpa, fé e esperança.

Os pacientes renais podem, também, desenvolver sintomas de ansiedade e depressão. O AT identificando alguns desses sintomas deverá comunicar a equipe para que seja do conhecimento de todos, inclusive dos familiares. E assim, trabalhar de forma assertiva ajudando a esbater os sintomas.

Sendo assim, o AT poderá trabalhar não somente nas fases da doença renal como também trabalhar o contexto sócio-familiar desse paciente. Ajudar a família a ter novos hábitos, pois o paciente com DRC sofre diversas restrições dietéticas.  Nem sempre o trabalho com família é uma tarefa fácil, pois muitas vezes a mesma boicota o trabalho de toda uma equipe de profissionais.

Esse fato pode ocorrer por diversas razões tais como a negação da própria doença, por uma quebra na homeostase familiar ou mesmo pelo medo que permeia tal situação. O AT por vezes deverá respeitar os silêncios e o sofrimento, também, dos familiares. E em outros momentos o AT deverá ser um agente de limites e de contenção. (IAMIN et al., 2010 apud LONDERO et al., 2010).

O exercício do AT vem se expandindo e não se restringe a determinadas profissões ou especialismos. Ele atravessa um conjunto de práticas para o qual confluem múltiplos saberes. O AT é uma modalidade de um fazer profissional como campo de investigação e produção de conhecimentos (PALOMBINI, 2009).

Embora seja difícil identificar quais intervenções no atendimento interdisciplinar melhoram os desfechos destes pacientes, o acompanhamento estruturado dos pacientes, interações entre os membros da equipe e pronta implementação de intervenções previamente planejadas podem ser, em parte, a explicação para uma melhora significativa (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).

Diante deste contexto, o trabalho do AT proporciona de forma humanizada, maior estabilidade emocional e compreensão tanto por parte dos pacientes, quanto de seus familiares.

 

O Acompanhamento Terapêutico (AT) Como Ferramenta no Tratamento de Pacientes com Doença Renal Crônica: Considerações Finais

Os pacientes em tratamento nefrológico podem obter uma melhora na qualidade de vida quando aceitam sua doença e também quando se sentem verdadeiramente cuidados tendo uma sólida base de apoio.

Para isso, a função do Acompanhamento Terapêutico se faz de grande valia a esses pacientes podendo o AT, ajuda-los nas diversas fases que perpassam no tratamento.

É fundamental um trabalho coeso de uma equipe interdisciplinar como estratégia assertiva para alcançar bons resultados.

Ainda a ferramenta do AT é pouco conhecida entre profissionais e serviços de saúde sendo, também, desconhecida para maioria da população que poderia se beneficiar dessa modalidade de cuidado.

Para isso, a necessidade de novas publicações sobre o AT em contextos variados seria de grande utilidade para a disseminação consciente da profissão e até mesmo para a regulamentação da profissão junto a órgãos responsáveis.

 

Bibliografia do Acompanhamento Terapêutico

  1. ANTÚNEZ, A. E. A. et al. Acompanhamento Terapêutico: casos clínicos e teoria. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2011.
  2. Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos (ABTO). Disponível em: http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/RBT/2013/rbt20131tr-parcial.pdf Acesso em: 01/6/2013.
  3. AYBUB, P. Do amigo Qualificado ao Acompanhante Terapêutico. Rev. Neuropsiq. da Inf. e Adol. 4(3):37-40, 1996. Disponível em: http://www.psiquiatriainfantil.com.br/revista/edicoes/ed_04_2/in_10_08.pdf Acesso em: 05/6/2013.
  4. BVS. Insuficiência renal (doença renal crônica). Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde; fevereiro de 2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/228_insuf_renal2.html. Acesso em: 01/6/2013.
  5. BASTOS, M. G; KIRSZTAJN, G. M. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. J. Bras. Nefrol. vol.33 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2011. Disponível em:  http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-98932002000200010&script=sci_arttext Acesso: 05/6/2013.
  6. BLUMENFIELD, M.; TIAMSON-KASSAB, M. Medicina Psicossomática. 2ª Ed. – Porto Alegre: Artmed, 2010.
  7. CASTRO, M. C. R. Manual de Transplante Renal. Sem data. Disponível em: http://www.sbn.org.br/leigos/pdf/manual_renal.pdf. Acesso em: 01/6/2013.
  8. CUKER, G. M.; FRAGNANI, E. C. de S. F. As Dimensões Psicológicas da Doença Renal Crônica. Ano, 2010. Disponível em: http://www.bib.unesc.net/biblioteca/sumario/000044/0000440B.pdf. Acesso em: 01/6/2013.
  9. FIORATI, R.C.; SAEKI, T. O acompanhamento terapêutico na internação hospitalar: inclusão social, resgate de cidadania e respeito à singularidade. Interface – Comunicação, Saúde, Educação v.12, nº 27, p.763-72, out/dez.2008. http://www.scielo.br/pdf/icse/v12n27/a07v1227.pdf. Acesso em: 01/6/2013.
  10. FLORES, RV; THOMÉ, EGR. Percepções do paciente em lista de espera para o transplante renal. Revista. Bras. Enferm., Brasília (DF) 2004 nov/dez, 57(6): 687-90. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672004000600011. Acesso em: 01/6/2013.
  11. IBRAHIM , Cesar. Do Louco à loucura: o percurso do auxiliar psiquiátrico no Rio de Janeiro. Em Equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital-Dia A Casa (org.). A rua como espaço clínico. Escuta. São Paulo, 1991.
  12. LONDERO, Igor et al. Acompanhamento Terapêutico: Teoria e Técnica na Terapia Comportamental e Cognitivo-comportamental. Santos Editora. Santos, 2010.
  13. PALUDO, S. S., KOLLER, S. H. Psicologia Positiva: uma nova abordagem para antigas questões. Paidéia, 2007, 17(36), 9-20. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/paideia/v17n36/v17n36a02.pdf. Acesso em: 01/6/2013.
  14. PALOMBINI, A. Entrevista para a matéria “Acompanhamento Terapêutico” veiculada no jornal do CRPRJ em 2009, Edição nº23. Disponível em: http://www.crprj.org.br/publicacoes/jornal/jornal23-analicepalombini.pdf. Acesso em: 01/6/2013.
  15. PALOMBINI, A. de Lima. Acompanhamento terapêutico na rede Pública: a clínica em movimento. 2ª ed. – Porto Alegre: Editora da URGS, 2008.
  16. RIBEIRO, T. da C. C. Acompanhar é uma barra: considerações teóricas e clínicas sobre o acompanhamento psicoterapêutico. Psicol. cienc. prof. vol.22 no.2 Brasília, June 2002. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-98932002000200010&script=sci_arttext Acesso em: 05/6/2013.
  17. RUDNICKI, T. Preditores de qualidade de vida em pacientes renais crônicos. Estudos de Psicologia, 24(3), 343-351, 2007.  Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/estpsi/v24n3/a06v24n3.pdf. Acesso em: 01/6/2013.
  18. RUDNICKI, T. Resiliência e o trabalho do psicólogo hospitalar: considerações iniciais. Rev. SBPH v.10 n.2 Rio de Janeiro dez. 2007. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08582007000200010. Acesso em: 01/6/2013.
  19. SILVA, A. S. T.; SILVA R. N. A emergência do Acompanhamento terapêutico e as políticas de saúde mental. Psicologia ciência e profissão, 26 (2) Brasília, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/pcp/v26n2/v26n2a05.pdf Acesso em: 05/6/13.
  20. Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN). Disponível em: www.sbn.org.br. Acesso em: 01/6/2013.
  21. ZIMMERMANN, P.; CARVALHO, J.; MARI, J. Impacto da depressão e outros fatores psicossociais no prognóstico de pacientes renais crônicos. R. Psiquiatr. RS, 26(3): 312-318, set/dez. 2004. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rprs/v26n3/v26n3a08.pdf.  Acesso em: 30/5/2013.

 

Autora: Samantha Sittart Navarrete. Graduada em Psicologia (FADERGS). Formado no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” (CTDW).

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