Contribuições do acompanhante terapêutico na assistência ao portador de transtorno do pânico

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Resumo: o presente artigo trata-se de um estudo a respeito do Transtorno do Pânico que, por sua vez, é um dos Transtornos de Ansiedade que traz diversos problemas e limitações à vida de milhões de pessoas. Busca-se saber qual o diagnóstico e quais são os tratamentos adequados para este transtorno, além de saber como um Acompanhante Terapêutico pode auxiliar estas pessoas a aprenderem a manejar o transtorno do pânico, de uma forma que o mesmo não atrapalhe significativamente suas vidas.

Método: Foi realizada uma revisão narrativa da literatura em obras importantes sobre o Transtorno do Pânico e em livros/ textos atualizados.

 Palavras-chave: Transtorno do Pânico; Transtorno de Ansiedade; diagnóstico; tratamento; Acompanhante Terapêutico.

Abstract: this article is in a study about Panic Disorder which, in turn, is one of the Anxiety Disorders brings several problems and limitations to the lives of millions of people. We seek to know the diagnosis and what are the appropriate treatments for this disorder, as well as know as a Therapeutic Companion may help these people learn to manage panic disorder, in a way that it does not significantly disrupt their lives.

Method: A narrative review of the literature was performed in important works on Panic Disorder and books / updated texts.

Keywords: Panic Disorder; Anxiety Disorder; diagnostics; treatment; Therapeutic Companion.

Contribuições do acompanhante terapêutico na assistência ao portador de transtorno do pânico

 Therapeutic Accompaniment

Introdução

O transtorno do pânico é caracterizado por ataques de pânico recorrentes. Estes, por sua vez, se tratam de surtos abruptos de medo intenso ou desconforto intenso, que alcançam um pico em minutos e durante os quais ocorrem quatro ou mais sintomas. Muitos dos pacientes que sofrem de transtorno do pânico realizam visitas freqüentes as emergências médicas, buscando uma causa orgânica para os seus sintomas. O presente artigo, portanto, visa esclarecer quais são os transtornos de ansiedade, com foco no estudo do transtorno do pânico e seus possíveis tratamentos e intervenções. Através de consulta a literatura recente sobre o assunto, foram pesquisados no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5) os critérios e sintomas necessários para se fechar um diagnóstico de transtorno do pânico, e suas prevalências. A respeito do tratamento psicofarmacológico, foram abordados artigos sobre as medicações mais utilizadas no ano de 2014. Também é motivo de destaque o tipo de terapia mais eficaz no tratamento destes pacientes, com citação de técnicas e exemplos de como estas podem ser aplicadas no dia-a-dia dos portadores deste transtorno. O artigo buscou se especializar na importância do Acompanhante Terapêutico (At) no auxílio do tratamento. Em como este, por sua vez, pode ensinar os pacientes e entenderem e manejarem seu transtorno de forma que o mesmo não limite e atrapalhe suas vidas.

Transtornos de Ansiedade

A ansiedade é uma reação normal do ser humano, e está associada com a antecipação. É um sintoma primariamente psíquico, uma sensação mental que pode vir acompanhada de uma série de reações fisiológicas, tais como tontura, diarréia, pressão alta, palpitação, tremor, sudorese excessiva, podendo variar estas reações de um indivíduo para outro. A ansiedade tem como função adaptativa básica o alerta de perigos internos, ou externos (ameaça a integridade física) e nos prepara para uma situação que nos desafia e nos preocupa. Pode vir acompanhada de medo, portanto visa preparar o indivíduo para reações imediatas, buscando evitar tais ameaças ou atenuar seus respectivos danos.

A ansiedade passa a ser patológica a partir do momento em que ela aparece sem que haja um estímulo verdadeiramente ameaçador, ou seja, na medida em que a pessoa fica ansiosa sem ter um motivo aparente. Ela imobiliza o indivíduo. Ocorrem manifestações de reações fisiológicas com uma freqüência razoável, sem que haja uma causa imediata que possa ser identificada. De acordo com Fernanda Teixeira Ribeiro, passa a ser considerado um transtorno psíquico quando tem duração, intensidade e freqüência desproporcionais (Revista Mente e cérebro,edição especial n° 43).

Diversas teorias psicológicas tentam explicar as causas da ansiedade. Para Freud seria uma repressão de desejos, enquanto a teoria comportamental fala sobre um condicionamento de respostas ansiosas, e a teoria existencial diz que a ansiedade seria atribuída a vazios existenciais. As teorias biológicas falam de hiper- excitação do sistema nervoso autônomo (responsável por determinadas reações fisiológicas), desequilíbrio de hormônios, além de fatores genéticos envolvidos.

Segundo o psicólogo clínico Artur Scarpato, os principais Transtornos de Ansiedade são: Síndrome do Pânico, Fobia Específica, Fobia Social, Estresse Pós-Traumático, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Distúrbio de Ansiedade Generalizada.

Transtorno do Pânico

O Transtorno do Pânico é um subtipo de Transtorno de Ansiedade caracterizado pela ocorrência inesperada e espontânea de ataques do pânico. O psiquiatra Benjamin James Sadock afirma que estes períodos distintos de medo intenso podem variar de vários ataques por dia a apenas poucos por ano. Ele costuma ser acompanhado de Agorafobia, que se trata do medo de ficar em lugares públicos, particularmente naqueles dos quais seria difícil uma saída rápida durante o curso de um ataque de pânico. Quando se tratar de um ataque do pânico moderado, é porque ocorrem pelo menos quatro ataques de pânico em um período de quatro semanas. Ao se tratar de um transtorno do pânico grave, ocorrem pelo menos quatro ataques de pânico por semanas durante um período de quatro semanas.

De acordo com os critérios diagnósticos da CID- 10 (Classificação Internacional de Doenças) para Transtornos de Ansiedade, o indivíduo que sofre de Transtorno do Pânico experimenta ataques de pânico recorrentes que não estão consistentemente associados com uma situação ou um objeto específico e que, com freqüência, ocorrem espontaneamente (os episódios são imprevisíveis). Os ataques do pânico não estão associados com esforço marcado ou com exposição a situações perigosas ou que ameaçam a vida.  Um ataque do pânico é caracterizado por todos os seguintes:

  1. É um episódio distinto de medo ou desconforto intenso
  2. Começa abruptamente
  3. Alcança um máximo dentro de poucos minutos e dura pelo menos alguns minutos
  4. Pelo menos quatro dos sintomas listados a seguir devem estar presentes, um dos quais deve ser dos itens (a) a (d):

Sintomas de excitação autônoma

  • palpitações ou coração aos saltos, ou batimentos cardíacos acelerados;
  • sudorese;
  • tremor ou estarrecimento;
  • boca seca (não devida a medicação ou desidratação);

Sintomas envolvendo peito e abdome

  • dificuldade de respirar;
  • sensação de sufocação;
  • dor ou desconforto no peito;
  • náusea ou desconforto abdominal (ex. revolvimento no estômago);

Sintomas envolvendo estado mental

  • sentir-se confuso, inseguro, fraco ou tonto;
  • sensação de que os objetos são irreais (desrealização), ou de estar distante ou “não realmente aqui” (despersonalização);
  • medo de perder o controle, “ficar louco” ou desmaiar;
  • medo de morrer;

Sintomas gerais

  • ondas de calor ou arrepios de frio;
  • sensações de dormência ou formigamento

Os ataques de pânico não são devidos a transtorno físico, transtorno mental orgânico, ou a outros transtornos mentais. Porém, como citado no Compêndio de Psiquiatria, existem co-morbidades. 91% dos pacientes com transtorno do pânico e 84% daqueles com agorafobia têm, no mínimo, um outro transtorno psiquiátrico.

De acordo com o DSM-V 10 a 15% das pessoas com transtorno de pânico têm um transtorno depressivo maior co-mórbido.

Conforme o artigo sobre transtorno do pânico da psiquiatra Gisele Gus Manfro e equipe, uma pesquisa recente com a população estadunidense constatou que 23% dessa população preencheu critérios para ter ao menos um ataque de pânico isolado ao longo da vida. Ao se tratar de prevalência, o transtorno do pânico é duas vezes mais comum em mulheres, e geralmente, inicia no final da adolescência ou no início da vida adulta, com média de aparecimento entre os 20 e 30 anos, com raros casos de aparecimento na infância.

Condizente ao DMS-V, as taxas de transtorno do pânico apresentam aumento gradual durante a adolescência, e em particular no sexo feminino, e possivelmente após o início da puberdade, e alcançam seu pico durante a idade adulta. As taxas de prevalência declinam em indivíduos mais velhos (em adultos acima de 64 anos), refletindo, de modo provável, a diminuição na gravidade até em níveis subclínicos.

Tratamento

Em conformidade com um estudo sobre o transtorno do pânico com enfoque à farmacoterapia, realizado pela farmacêutica Adriana Sousa do Carpo e equipe, os dois tratamentos mais eficazes e indicados para os pacientes são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental.

O tratamento farmacológico do transtorno de pânico tem como objetivo bloquear os ataques de pânico, diminuir a ansiedade antecipatória, reverter a evitação fóbica, assim como reconhecer e tratar as comorbidades. O controle das crises de pânico em curso é, geralmente, feito com tranqüilizantes da classe dos benzodiazepínicos (ex. diazepam). Eles bloqueiam as crises de maneira rápida e eficaz, porém apresentam potencial de abuso e dependência. Seu uso limita-se ao início do tratamento, para alívio sintomatológico, e também para atuar como colaborador na aderência ao tratamento psicoterápico, enquanto medicamentos antipânico específicos (antidepressivos, especialmente os serotoninérgicos) ainda não iniciaram uma ação mais efetiva, o que pode levar algumas semanas. O uso de antidepressivos no controle dos ataques de pânico pode ser considerado a estratégia principal quando se trata de tratamento farmacológico. Drogas como Clomipramina, Imipramina, Fluoxetina e, mais recentemente, a Paroxetina, têm eficácia comprovada no controle dos ataques de pânico. As drogas consideradas atualmente de primeira escolha seriam os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS), pela sua maior eficácia e boa tolerabilidade. O tratamento inicia-se com doses baixas e, posteriormente, são elevadas gradualmente até a melhora ou controle das crises.

Foi constatado que o transtorno de pânico também possui um forte componente psicológico. Nos Estados Unidos, foi estipulado que aproximadamente 72% dos pacientes conseguem identificar a presença de estressores na ocasião do primeiro ataque de pânico. Com isso, pode-se pensar na função de um Acompanhante Terapêutico como uma das formas de tratamento para o transtorno. De acordo com a estudante de psicologia Laura Nunes Wolffenbüttel, a função do Acompanhante Terapêutico é de buscar a interação do paciente com a sociedade, a família, e outros núcleos dos quais este indivíduo esteja afastado e que encontra alguma dificuldade em integrar-se por determinados motivos. Em grande parte das situações, o caso está permeado por um retorno do paciente ao meio social, ou seja, o propósito é a reintegração a um ambiente ao qual esta pessoa já pertenceu um dia.

Segundo o psiquiatra Antonio Nardi e demais colaboradores do livro “Transtorno do Pânico, teoria e clínica” os pacientes que tem transtorno de pânico realizam avaliações cognitivas errôneas sobre o perigo e aumentam a ansiedade, intensificando ainda mais os sintomas. Existe uma crença de que não suportarão novas experiências de ansiedade e que precisarão de outras pessoas ou de comportamentos de segurança para ficar bem. A possível repetição de um ataque de pânico cria uma ansiedade antecipatória e o medo sobre as conseqüências de novos ataques, o que pode levar ao desenvolvimento de respostas de evitação. Cria-se um ciclo disfuncional, em que a tentativa de afastar a ansiedade acaba por retroalimentá-la. O acompanhante terapêutico (At) teria a função de modificar esse padrão de funcionamento em relação à ansiedade, buscando assim, o restabelecimento da qualidade de vida. Para que isto ocorra, o At pode utilizar a Teoria Cognitivo-Comportamental (TCC) como modalidade terapêutica a ser trabalhada. Esta, por sua vez, trata-se de uma intervenção psicoterapêutica estruturada, objetiva e pautada em metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais, e comportamentais e tende a ser uma abordagem breve (dependendo da demanda do paciente). Parte-se do princípio de que a maneira como se avalia uma situação influencia os sentimentos, comportamentos e reações fisiológicas, que são exatamente os fatores que ficam alterados no transtorno de pânico. A seguir serão possíveis técnicas que um At pode utilizar no tratamento do transtorno de pânico de acordo com a TCC:

1. Psicoeducação: Trata-se do compartilhamento de informações sobre os componentes fisiológicos, cognitivos e comportamentais da ansiedade. O At explica ao paciente o modelo cognitivo e o funcionamento de seu transtorno. O objetivo principal é que o paciente conheça o problema que vivencia, e que compreenda os mecanismos fisiológicos e psicológicos da ansiedade. A princípio a aceitação dessas reações fisiológicas parece absurda, mas é um passo fundamental para que o desconforto gerado por elas não se intensifique. O At pode mostrar para o paciente que estas reações são desagradáveis, mas não necessariamente perigosas, tornando possível então, fluir com elas,  permitir tirar o foco das observações internas e fazê-las desaparecer. É esclarecida a maneira como pensamentos, expectativas e crenças distorcidos podem influenciar e manter o medo e a ansiedade.

 

2. Exposições: São procedimentos terapêuticos nos quais se expõe o paciente aos estímulos ansiogênicos (internos ou externos) temidos de forma a provocar a habituação e a extinção de respostas ansiosas. O At pode trabalhar com diversas modalidades de exposição, que podem ser realizadas de forma gradual. Normalmente inicia-se com a exposição imaginária, depois virtual, que pode ser intensa (flooding) e gradual. Também pode ser ao vivo, inicialmente com a presença do At (assistida por ele). Além dessas, existe a auto-exposição, que pode ser curta ou prolongada.

  • Exposição Interoceptiva: Tem base no condicionamento palvloviano interoceptivo, no qual os estímulos condicionados são sensações corporais. Assim, o At ensina exercícios de exposição interoceptiva, que visa provocar ativação autonômica de modo a desfazer a associação entre as sensações autonômicas iniciais, típicas da ansiedade, e as finais, referentes a um ataque de pânico. Alguns dos exercícios que o At pode passar para o paciente realizar diariamente são: correr parado, respirar por um canudo fino, rodar em uma cadeira giratória, prender a respiração e hiperventilar, etc. Estes exercícios visam mostrar ao paciente que ele consegue experimentar sintomas de ansiedade sem ter um ataque de pânico.
  • Exposição Exteroceptiva: Visam fortalecer a auto-eficácia dos pacientes por meio da exposição a situações/ atividades temidas ou evitadas, objetivando a diminuição da ansiedade diante do estímulo ansiogênico, e por fim a extinção das respostas de medo e ansiedade. Por meio das exposições situacionais também é possível realizar o teste de realidade, ou seja, botar o medo do paciente “a prova”, para ele se dar conta de que as conseqüências temidas e antecipadas em relação aos ataques de pânico não se confirmam. Esta exposição é altamente recomendável fazer com um At, que poderá manejar a situação para que a técnica seja aplicada de forma gradual, prolongada e sistemática. Ao referir ser de forma gradual, é porque recomenda-se que o At construa junto com o paciente uma lista hierárquica das situações/ atividades a serem enfrentas. Esta lista iniciará com a realização de situações numa ordem que evoquem menos desconforto até as que causem um desconforto maior, lembrando que só se poderá passar para a próxima etapa uma vez que a ansiedade relacionada à situação atual estiver superada. Prolongada, uma vez que não existe um prazo, e se deve permanecer na situação ansiogênica até que a ansiedade seja diminuída de forma significativa. E, por fim, de forma sistemática pois quanto mais freqüentes estas exposições, melhores serão os resultados.

 

3. Reestruturação Cognitiva: Tem como foco interromper este ciclo de interpretações distorcidas. O At auxilia na identificação de pensamentos automáticos que geram ansiedade, e segue com a avaliação destes, tendo em vista questioná-los e verificar sua veracidade e utilidade, bem como suas possíveis conseqüências de manutenção e modificação. Com a ajuda de um At torna-se possível reestruturar estes pensamentos através de uma nova óptica, mais racional e mais condizente com a realidade. O At pode realizar um questionamento socrático, que consiste na formulação de perguntas para que o paciente reflita sobre seus próprios pensamentos, e consiga perceber suas distorções. O At pode dar a ideia de o paciente iniciar a realização de um Registro Diário de Pensamentos Disfuncionais, que são formulários que auxiliam na análise de pensamentos e sua possível reestruturação.

4. Treino Respiratório: Os pacientes com transtorno do pânico possuem uma tendência a hiperventilação que, por sua vez, desencadeia sintomas autonômicos característicos do ataque de pânico. É aconselhável que o At ensine o paciente a realizar a respiração diafragmática (respirar bem devagar, inspirando pouco ar pelo nariz e expirando longa e suavemente pela boca) que estimula o controle parassimpático sobre o funcionamento cardiovascular, alterando o ritmo cardíaco associado às fases de inspiração e expiração de cada ciclo respiratório.

5. Relaxamento: Consiste no tensionamento e relaxamento sistemático dos músculos, envolvendo uma concentração no próprio corpo. Estes exercícios podem ser feitos através de uma orientação do At, para diminuir a responsividade adrenérgica, a excitação neuromuscular e a hiperatividade cognitiva. Este relaxamento serve para diminuir o ritmo respiratório e cardíaco, a intensidade da transpiração e a pressão sanguínea, bem como aumentar a temperatura das extremidades e da cabeça, proporcionando uma sensação de “calma mental”, de estar no controle da situação e de auto- eficácia.

6. Manejo Existencial e Prevenção de Recaídas: Se aconselha inserir no tratamento o treinamento assertivo, discussão e contestação das principais crenças irracionais identificadas. No treino assertivo, o At ensina para o paciente formas mais honestas e adequadas de expressar seus sentimentos, com uma expressão direta de afetos e opiniões. É realizado com o At um exercício de empatia, que depois será aplicado com outras pessoas. Para isso são utilizadas técnicas de role-play e o planejamento de experimentos e exposições comportamentais. É realizada uma lista de desejos, com novos desafios, com a prática contínua de estratégias de enfrentamento, além de tratar do encerramento.

Conclusão

Com a realização do presente artigo torna-se possível constatar como o auxílio e os manejos do Acompanhante Terapêutico se tornam necessários e imprescindíveis para o tratamento do paciente que sofre com o transtorno do pânico.  Os ensinamentos e técnicas utilizadas pelo At são determinantes para que o paciente entenda que seu transtorno trata-se de um ciclo de interpretações distorcidas, e que estas precisam ser modificadas. Para isso, os exercícios passados pelo At são de grande utilidade, uma vez que estes buscam realizar questionamentos a respeito da veracidade, formas de relaxar a atingir a calma mental necessária para conseguir lidar com as situações que até então eram ansiogênicas. É importante ressaltar que apenas a prática contínua das técnicas aprendidas que permite manter os ganhos do tratamento e prosseguir com a melhora.

Vale ressaltar que a medicação em muitos casos é necessária para que se possa iniciar um tratamento psicoterápico, porém existem casos de comprovação da eficácia da aplicação somente da terapia cognitivo-comportamental que conseguiram extinguir os ataques de pânico em alguns pacientes. Por isso, é aconselhável a tentativa de inicialmente (dependendo da severidade do caso), tentar aplicar estas técnicas com o auxílio de um Acompanhante Terapêutico. Este estudo buscou, portanto, mostrar como a presença deste At pode ser de extrema importância na vida de muitos pacientes. Todo este esforço visando que os pacientes que sofrem de transtorno do pânico não tenham mais limitações e consigam realizar suas atividades e viverem suas vidas normalmente como faziam antes de ter o transtorno.

Referências bibliográficas:

  1. QUEVEDO, João; NARDI, Antonio Egidio; SILVA, Antônio Geraldo da. Capítulo 12 – Psicoterapia Cognitivo – Comportamental. Livro Transtorno de Pânico, teoria e clínica – 2013.
  2. RIBEIRO, Fernanda Teixeira.  Em Pânico-  Revista Mente e Cérebro, Por que temos medo. Edição Especial n° 43, 2014.
  3. SADOCK, Benjamin James; SADOCK, Virginia Alcott – Compêndio de Psiquiatria – Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. pg 637 a 640 – 2007.
  4. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição (DSM-5). American Psychiatric Association. Artmed, 2014.

Referências eletrônicas:

  1. BLAYA, Carolina; MANFRO, Gisele Gus; SALUM, Giovanni Abrahão. Transtorno do Pânico; http://www.scielo.br/pdf/rprs/v31n2/v31n2a02 –  2009.
  2. BRITO, Izabelly Larrisa A. S.; CARMO, Adriana Sousa do; PARTATA, Anette Kelsei. Estudo sobre Transtorno do Pânico com enfoque à Farmacoterapia  http://www.itpac.br/arquivos/Revista/31/3.pdf  – 2010.
  3. LOCH, A. Alexandre, Site PSIQ, Ansiedade normal e patológica. http://www.psiq.med.br/index.php?opcao=ver_tema&id_tema=19&id_cat= 3 – 2009.
  4. SCARPATO, Artur. Transtornos de Ansiedade http://www.psicoterapia.psc.br/scarpato/transtorn.html – 2010.
  5. WOLFFENBÜTEL , Laura Nunes. Site AT, O Acompanhante Terapêutico na atualidade: algumas funções. https://siteat.net/laura/2011.

Autora: Laura Wolf De Souza – Graduanda em Psicologia pela PUCRS. E-mail: [email protected]

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