O Acompanhamento Terapêutico como ferramenta de inclusão social: uma reflexão


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Resumo: este trabalho buscou refletir sobre o Acompanhamento Terapêutico como um processo de inserção dos indivíduos com transtornos psiquiátricos, seja por drogatização ou mesmo, por impossibilidade de convivência no contexto em que a sociedade contemporânea se apresenta. Para tanto, através de artigos publicados, refletiu-se sobre a clínica de Acompanhamento Terapêutico, como ferramenta de sociabilização e inclusão social.

Palavras-chave: Acompanhamento Terapêutico; sociabilização; inclusão social.

O Acompanhamento Terapêutico como ferramenta de inclusão social: uma reflexão

INTRODUÇÃO

Com o desenvolvimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil, a partir de 1980 principalmente após as Conferências Nacionais de Saúde Mental (1987, 1992, 2001), com a promulgação da Lei 10.216 de abril de 2001, passa-se a assistir, no âmbito do Sistema Único de Saúde como também na área privada, ao processo de consolidação de uma política de saúde mental que afirma os direitos dos adultos, crianças e adolescentes que vivem com problemas mentais graves, e também, àqueles que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas.

Desta forma, não cessam discussões acerca de novas estratégias inclusivas que venham garantir os direitos e a circulação das pessoas que sofrem de transtornos mentais no cotidiano da cidade, fora dos contextos institucionais e hospitalares. A ampliação de recursos intermediários entre a internação hospitalar e as consultas ambulatoriais têm sido a tônica dos últimos anos.

Neste cenário, parti-se do pressuposto que o Acompanhamento Terapêutico (AT) possa se apresentar como uma prática privilegiada diante dos problemas gerados no processo de adoecimento mental, devido às propriedades intrínsecas que a constituem. Essa forma de atendimento caracteriza-se por ser uma intervenção terapêutica desenvolvida fora dos espaços institucionais estabelecidos de atendimento (hospitais, consultórios, entre outros), realizada por profissionais da saúde (tais como: psicólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e outros) e tem o seu advento como uma estratégia terapêutica ligada a novas formas de tratamento de pessoas portadoras de sofrimento mental, decorrentes dos vários processos de reformulação no atendimento psiquiátrico que visaram à criação de meios de tratamento alternativos ao asilamento.

O Acompanhamento Terapêutico se dá na rua, na casa, na escola, no cinema, ou seja, na cultura, no mundo, na vida cotidiana do acompanhado. É uma forma de estar em contato e se utilizar das condições histórico-sociais nas quais o paciente está inserido para promover um processo de transformação em sua forma de lidar com a realidade.

Se, antes, as estruturas sociais excluíram o sujeito psicótico, o AT propicia uma terapêutica na qual a circulação e o uso dessas estruturas, possibilitam um movimento de inclusão, na medida em que sua prática restabelece o direito de todos na utilização dos espaços, serviços públicos e dos equipamentos sociais disponíveis a todo cidadão de uma sociedade.

Neste contexto, buscou-se neste artigo, realizar uma reflexão através de material publicado, sobre o Acompanhamento Terapêutico como uma possibilidade de inclusão social de indivíduos com os mais variados transtornos psíquicos e/ou de drogatização, e também, àqueles sujeitos que não conseguem conviver com o perturbado mundo contemporâneo.

DESENVOLVIMENTO

Consideramos aqui a desinstitucionalização como desconstrução de saberes e práticas psiquiátricas, perspectiva que fundamenta o movimento de reforma psiquiátrica e a política de saúde mental brasileira, inspirada na proposta da psiquiatria democrática italiana. Essa versão da desinstitucionalização é caracterizada pela crítica epistemológica ao saber médico psiquiátrico, na qual o sentido de cidadania ultrapassa o do valor universal para colocar em questão o próprio conceito de doença mental que determina limites aos direitos dos cidadãos

No cenário brasileiro, as áreas de saúde coletiva e saúde mental, vivem um período de transição entre dois modelos de cuidado: o de enfoque individual, curativo, discriminador e excludente e o outro cujo eixo é o coletivo, valoriza a promoção da saúde e a prevenção do adoecimento.

Esse último busca a inclusão, a tolerância e a coexistência com a diferença e a diversidade. A pessoa é estimulada a ser agente da sua própria saúde e da saúde da comunidade que integra. Essa transição foi fortemente marcada nas décadas de 1980 e 1990, com os Movimentos da Reforma Sanitária e da Reforma Psiquiátrica.

Vale ressaltar que o AT é herdeiro de todo um movimento na cultura ocidental, ocorrido neste século. O surgimento da psicanálise, da antipsiquiatria, da psiquiatria dinâmica e outras correntes questionaram a noção de doença mental como decorrente de um fator unicamente orgânico (hereditário) e cujo tratamento se dava, principalmente, pela exclusão em manicômios. Abriu-se campo para a compreensão da constituição do psiquismo humano a partir de outros vértices: pulsionais (Freud, Klein, Lacan e outros), sociais (Basaglia), relação com o ambiente (Winnicott) e assim por diante.

Seguindo a ideia de Winnicott, a capacidade de superar as dificuldades possibilita aos indivíduos construírem um corpo de conhecimento e suscitar suas habilidades e recursos que os tornam especialistas naquele problema. Essa capacidade lhes conferem o poder de decidir sobre suas vidas, de se organizarem socialmente e de mobilizarem os recursos necessários para garantir acesso aos direitos básicos à uma vida com dignidade.

Segundo referencial teórico das ideias de D. Winnicott, principalmente, no que se refere as tarefas que o ambiente humano deve realizar para favorecer que a pessoa possa seguir o seu processo de amadurecimento e constituir-se como uma unidade, capaz de realizar um gesto criativo em relação ao outro, que marque a maneira singular como está no mundo.

A desagregação social e a perda da identidade cultural, também repercutem nos indivíduos, provocando somatizações que interferem no cotidiano e, muitas vezes, dificultam a realização de pequenas tarefas ou papéis sociais, chegando a manifestarem-se de modo incontrolável.

Por cotidiano, entende-se aquilo que se faz habitualmente, todos os dias. Os gestos, as ações corriqueiras, a linguagem, percebidos como triviais, podendo vir a ser julgados sem valor, contudo, eles são influenciados e influenciam a cultura da família, da vizinhança e da comunidade e, geralmente, estão presentes nos processos de cura e de adoecimento.

É a percepção das necessidades da pessoa e o manejo do ambiente para criar as condições para que ela se expresse.

Assim sendo, a concepção de território é fundamental na construção do cenário estratégico da saúde mental. O território é uma força viva de relações concretas e imaginárias que as pessoas estabelecem entre si, com os objetos, com a cultura, com as relações que se dinamizam e se transformam. O trabalho no território não seria um trabalho de promoção de saúde mental, mas de invenção de saúde. Isso porque o que habitualmente se chama de comunidade pode ser um grande deserto, enquanto no território existem forças vivas e não forças mortas […] existem os homens que buscam trabalhar sobre as inovações sociais […]. Então, o saber do paciente, o saber do sujeito paciente, o saber dos familiares, esses saberes que existem no território devem ser incorporados em nossas práticas.

Para pensar tais desafios, é preciso considerar que, apesar do modelo assistencial proposto pelas políticas de saúde mental nacional, regionais e locais e dos avanços no sentido da desospitalização, com a implantação dos serviços acima destacados e a expansão da rede, quando analisa-se o processo de reforma psiquiátrica brasileira como um todo, encontra-se uma série de impasses que obstaculizam o processo de desinstitucionalização como real desconstrução.

Deve-se destacar que, ao estar com um paciente em estado psicótico é acompanhar uma relativa adaptação ao mundo externo, pois entra-se em contato com um universo de emoções e fantasias arcaicas que oscilam da total fragilidade e dependência à extrema arrogância e triunfo. Nesse estado, é como se esses dois universos não se reconhecessem, impedindo a integração do mundo mental e, justamente por ser um estado, vale lembrar que o surto psicótico é passageiro e o paciente pode se recuperar.

Dentro dessa ideia na qual busca-se ordenar o real é pertinente lembrar o que diz Santos (2003) sobre o paradigma científico que passa a vigorar na modernidade. A ideia de racionalidade científica se estende às ciências emergentes, e, este modelo global de racionalidade científica vai admitir variedade interna, mas delimita fronteiras com outras formas de conhecimento, não científicas, que seria o senso comum e os estudos humanísticos (históricos, jurídicos, literários, filosóficos e teológicos). Este autor coloca que este modelo opõe a incerteza da razão entregue a si mesma, à certeza da experiência ordenada.

A ciência moderna privilegia o como funciona das coisas em detrimento de qual agente ou qual o fim das coisas, por essa via o conhecimento científico rompe com o senso comum. Se no senso comum, no conhecimento prático em que ele se traduz a causa e a intenção convivem sem problemas, na modernidade, a Ciência para obter a causa formal expulsa a intenção, pois busca prever e intervir no real. Entretanto ao proceder assim, ao dissociar, separar elementos como causa e intenção, “purificando” os objetivos da ciência, os ideais da modernidade acabam por meio de seus procedimentos produzindo uma série de dualismos.

O AT, a princípio amigo qualificado foi criado para atender uma demanda que “ficava fora dos tratamentos institucionais oferecidos”. Pode-se pensar que as atividades atribuídas a ele na época, representavam “modos de atuação” que estavam “fora” do que usualmente era realizado (saídas, compartilhar quotidiano…) pelos profissionais da equipe como psicólogo, psiquiatras e psicanalistas que representam a ciência da saúde. A criação do AT parece despontar como fruto deste movimento circunscrito na modernidade.

É interessante chamar a atenção para alguns aspectos das definições do que é o AT, uma vez que apresentam diferentes modulações. Uma definição feita no início da década de 90 descreve o AT como “uma prática de saídas…”, “prática paralela” a outros tipos de tratamento; noutra é conceituado como “recurso complementar”, noutra, como “estratégia”, “modalidade de intervenção”, até chegar à idéia de clínica.

Há necessidade de lançar mão a outras teorias, mas o que se mostra na literatura do até que se fazem também escolhas teóricas. Como exemplo, pode-se pensar no texto dissertativo de Débora Sereno no qual explora os fazeres do at contando com a companhia de Lacan, ou em Cauchick que tem Deleuze e Guatarri e, também de Barreto (2002), que discorre sobre seu fazer sustentando-se ampla e exclusivamente nas formulações de Winnicott. O texto destes autores distam do enfoque interdisciplinar, no sentido de diferentes contribuições teóricas, para discutir e fundamentar suas práticas.

Além do enfoque da inter e multidisciplinaridade, ao trabalho do AT é proposto também dentro da concepção de rede. O conceito de Rede é colocado por Generoso e outros (2002) como substituto aos “antigos” inter e multidisciplinar, propondo uma “nova” atenção em Saúde Mental. Considera-se que todos os atendimentos recebidos pelo paciente são pontos de uma rede que interagem entre si sem que se estabeleça uma relação hierarquizada.

É também interessante considerar a questão levantada por Barreto (1998) ao falar da existência de um privilégio, na cultura ocidental, da dimensão discursiva. Esse privilégio em sua experiência vai sendo desconstruído na medida em que aponta que os relatos clínicos de autores como Freud, Ferenzi, Winnicott e outros sobre suas experiências, revelam que é possível descobrirmos que o trabalho com determinados sujeitos e/ou em determinadas dimensões, só é possível com a presença da pessoa real do analista. Este estando implicado, com todos seus afetos e sua personalidade, lança mão de recursos que transcendem a dimensão discursiva como campo simbólico por excelência. Tais autores apontam para a dimensão simbólica presente nos objetos do cotidiano: objetos da cultura, tão simbólicos quanto à palavra.

Nesse sentido, é interessante pensar se, de certa forma, a clínica do AT e suas diferentes dimensões não estariam a remontar a constituição dos saberes, das práticas e das clínicas constituídos por eles, na medida em que atualiza nela mesma diferentes valores como: reconduzir o sujeito à razão, restituir sua capacidade de escolha, sua consciência de liberdade e responsabilidade, proporcionar a espontaneidade e a singularidade, e também promover o ajustamento, a adequação e funcionalidade do indivíduo. Pode-se pensar que se presentificam na clínica do AT os valores balizados nos vértices liberalista, romântico e disciplinar e nos processos de subjetivação veiculados por estes. Ela encarna a complexidade dos vínculos entre estes valores, e isto se faz notar nas intervenções e funções, e nos diferentes extratos relacionais (AT-paciente, AT-instituições, AT-profissionais, AT-família) da clínica do AT, nos quais se movimentam afinidades e oposições entre estes vértices.

Porém, deve-se inserir, que a clínica de AT, na atualidade, é uma das poucas ferramentas disponíveis, que busca acima de tudo, inserir o indivíduo em seu território, comunidade e/ou sociedade, como preferir, levando às pessoas à fazerem parte de um mundo globalizado, mas apesar de tudo, excludente.

Para abordar tais meandros da clínica das patologias graves e de sociabilização a possibilidade, senão necessidade, de sua organização em alianças de trabalho, passa-se àquelas que só por força do hábito denominamos considerações finais, mas que, de fato, constituem-se em considerações iniciais sobre um aprimoramento clínico rumo à parceria e à interdisciplinaridade buscando a autonomia destes pacientes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nessa produção objetivou-se divulgar algumas reflexões sobre a prática do: Acompanhamento Terapêutico, que simboliza a mudança, a transformação que se iniciou na vida dos indivíduos, utilizando as mesmas estradas, porém, num caminho já (re)significado.

Neste itinerário pelas vias histórica e cotidiana, emerge, dentre outros, um sentido inquietante: a clínica do AT se apresentou como uma intervenção de ruptura com determinadas práticas em Saúde Mental, sendo fruto de certos impasses que eram encontrados.

É no interior desses impasses que “nasce” e, se em determinadas dimensões os ultrapassa, noutras acaba por “herdar” certos aspectos comuns a clínica.

Como se pôde observar, hoje, com maturidade clínica, o acompanhamento terapêutico já pode ser mais bem sistematizado e formalizado. Clínica do detalhe, do acontecimento, do ato, qualquer manejo é sempre, a priori, a construção de uma nova possibilidade de deslocamento, a construção do inédito na aposta do imprevisível como alternativa à institucionalização do louco e da loucura pelas amarras ideológicas e estruturais com as quais cada psicótico à sua maneira tenta se haver, para estar na vida da melhor maneira que lhe for possível. Do nosso lado, como acompanhantes, tenta-se não atrapalhá-lo nesse percurso.

Deseja-se assim que, na realidade de trabalho nesses serviços residenciais, encontros com o estranho se façam, nos espaços porosos entre a casa e a cidade, os loucos e a casa, os loucos e a rua, os loucos e a cidade, os profissionais e os loucos, os profissionais e a rua, os profissionais e a casa, entre os loucos profissionais e a cidade, enfim, múltiplos encontros que vão constituindo em redes de trabalho afetivo produtoras de vida e liberdade.

Se, antes, as estruturas sociais excluíram o sujeito psicótico, o AT propicia uma terapêutica na qual a circulação e o uso dessas estruturas, possibilitam um movimento de inclusão, na medida em que sua prática restabelece o direito de todos na utilização dos espaços, serviços públicos e dos equipamentos sociais disponíveis a todo cidadão de uma sociedade.

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Autora: Marycels Nardi. Graduada em Enfermagem pela Universidade Luterana do Brasil – ULBRA. Campus Canoas/RS. Formado no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da Comunidade Terapêutica D. W. Winnicott (CTW) de Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: [email protected]

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