Acompanhamento Terapêutico com sujeitos psicóticos em situação de abandono

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Autora: Flora Ribeiro Mota – Psicóloga formada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Formação no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da CTDW. Email: [email protected]

“No meio do caminho, não uma impossibilidade, mas antes um bom motivo para prosseguirmos em nossa aventura.” (Carlos Drummond de Andrade)

 

Resumo

O presente artigo tem como proposta fazer uma reflexão acerca do trabalho do acompanhante terapêutico com sujeitos psicóticos em situação de abandono. Para tanto, será abordado as divergências e possibilidades de intersecção existentes com a psicoterapia. A partir do referencial teórico psicanalítico, será feita a discussão deste tema, enfatizando o acompanhamento terapêutico como mais um recurso de apoio ao tratamento da psicose.

Palavras-chave: Acompanhamento terapêutico; Psicoterapia; Psicanálise; Psicóticos em situação de abandono.

Abstract

This article aims to make a reflection on the Therapist work witch  psychotic patients in situations of abandonment To this end, we shall discuss the differences and possibilities of existing intersection with psychotherapy. From the psychoanalytical theory, will be discussing this theme, emphasizing the follow-up treatment as an additional resource to support the treatment of psychosis.

Keywords: Therapeutic accompaniment; Psychoterapy Psychoanalysis in PSychotic abandoned.
Introdução

O presente artigo visa discutir como ocorre o acompanhamento terapêutico com pacientes psicóticos em situação de abandono. Para tanto, será questionado as divergências que há entre psicoterapia psicanalítica e o trabalho de AT[1] e, também, os possíveis pontos de encontro.

A relevância deste tema se dá pelo constante desafio em lidar com sujeitos psicóticos, isto é, a dificuldade em deparar-se com o imprevisível e o desconhecido. A literatura contemporânea apresenta a constante necessidade do psicólogo aprender a suportar o inesperado e de ter a capacidade de criar possibilidades diante disso.  Além disso, é preciso levar em consideração que estes indivíduos que sofreram privações e abandono durante sua vida, acabam mobilizando o psicólogo/ AT que os atendem. Como Marin (1999) expõe que a realidade do abandono recoloca cada um em contato com o desamparo inicial de todo ser humano e, portanto, difícil de lidar.

É preciso levar em conta que indivíduos que sofreram situação de abandono e rejeição e que viveram em instituições na maior parte da vida, possuem seu registro de relações sociais carentes e pré-estabelecidas pela própria instituição que os acolheram. Neste sentido, o papel do acompanhante terapêutico será muito importante para a reintegração do sujeito na sociedade. Como Eggers (1983) propõe que o trabalho do AT é indicado a pessoas que possuem dificuldades com sua patologia, como socialização e comunicação. É também função do AT criar rotinas e regras como forma de inserção no meio social.

Para a discussão deste artigo será abordado como acontece o tratamento com pacientes psicóticos institucionalizados e que não tiveram as primeiras experiências afetivas satisfatórias e, também, será discutida as contribuições que o AT pode proporcionar a estes sujeitos.

 

O sujeito psicótico: quem é ele?

Para pensar o sujeito psicótico é preciso considerar todo o desenvolvimento psíquico do bebê e a relação com a mãe. A psicose é uma perturbação primária da relação libidinal com a realidade, onde a maioria dos sintomas manifestos são tentativas de restauração do laço objetal (LAPLANCHE, 2004).

Para a psicanálise a psicose é compreendida como uma estrutura clínica que, conforme Quinet (2000), se revela a partir da linguagem, ou seja, a relação do sujeito com o significante.

Freud traduz a psicose a partir do processo de defesa – “o que foi abolido dentro volta do lado de fora”. Já Lacan propõe o termo foraclusão –“o que é foracluído no simbólico retorna no Real”. Deste modo, o mecanismo de defesa da psicose é a foraclusão para Lacan e o repúdio a realidade para Freud. (QUINET, 2000)

Para Laplanche (2004) forclusão refere-se a uma rejeição primordial de um significante fundamental para fora do simbólico do sujeito. Distingue-se do recalque, mecanismo de defesa do neurótico, por esses significantes forcluídos não integrarem no inconsciente do sujeito e, ainda, por não retornarem do interior, mas no real através das alucinações e delírios.

O termo foraclusão refere-se aquilo que “não está inserido”, ou seja, aquilo que não foi simbolizado, retorna no Real, no ato. A não inscrição, no inconsciente, da experiência da castração, crucial para que a criança possa simbolizar e, assim, assumir o próprio sexo e reconhecer seus próprios limites. As falhas ocorridas nesse período refletem na identidade sexual do indivíduo, o que no caso do psicótico revela-se na desorganização da identidade sexual por uma perda do sentido da realidade. (NASIO,1988). O nome-do-pai permite a entrada no simbólico e, portanto, na linguagem. A não entrada no simbólico pode acarretar distúrbios na linguagem e alucinações, tão presentes na psicose. Assim, na psicose a linguagem falha, mas o sujeito é tomado por ela a partir das alucinações e delírios. (QUINET, 2000).

Winnicott (1978) traz uma definição interessante para o conceito de forclusão: “ é um colapso psíquico, um medo “temendo de desmoronamento”, o paciente teme o que lhe aconteceu, gerando-lhe um desamparo total. O indivíduo não recorda do que lhe ocorreu, simplesmente porque não lhe restou lembrança alguma.” Para proteger do retorno da experiência traumática que viveu, o indivíduo protege-se com o sintoma psicótico. Com essa definição de forclusão, pode-se pensar no tamanho sofrimento que é para o sujeito psicótico deparar-se com o trauma vivido e o quão doloroso deve ser para ele colocar esse sintoma para o mundo real.

A diferença crucial entre o sujeito neurótico e o psicótico ocorre, fundamentalmente, na resolução do complexo de Édipo. Ao nascer, o bebê não possui consciência de si e está enraizado numa relação simbiótica (fusional) com sua mãe, onde ele faz parte dela e ela dele, não havendo consciência da falta. A partir do estádio do espelho, ou narcisismo primário, o bebê passa a diferenciar o que faz parte de si do que é do outro, passando para uma relação dual. Nessa fase a criança acredita ser onipotente e, a partir daí, começa o processo de simbolização com a inscrição da linguagem.

É importante ressaltar que o psicótico não possui um ponto de referência a que possa se identificar. Como não passou pelo Édipo, o psicótico nas suas relações passa a reproduzir a primeira relação fusional com seu par materno. Quinet (2000) coloca que a posição estrutural do sujeito psicótico é a de ser objeto de gozo do Outro, objeto de uso do Outro, como fazia no primeiro tempo do Édipo, quando a criança encontra-se identificada ao falo imaginário da mãe como objeto de uso pessoal. Deste modo, ele toma o outro como espelho e modelo de identificação e, por isso, que as relações com o Outro geralmente são tão reais.

Neste sentido, o AT servirá como um possível substituto da mãe e ou ego auxiliar e, assim, na situação de psicóticos institucionalizados por questões de abandono, a relação com o analiasando poderá ser de difícil manejo, pois muitas vezes o paciente poderá exigir extrema atenção e dedicação do AT, igualmente como exigiria dos seus pais mas que não o teve. Então, é imprescindível que o profissional esteja cônscio da tamanha responsabilidade que tem diante do sujeito em tratamento e que esteja bem esclarecido o seu papel ali.

Psicoterapia x Acompanhamento Terapêutico

Para entendermos como funciona o acompanhamento terapêutico e quais as interfaces e divergências possíveis com a psicoterapia psicanalítica é importante, primordialmente, saber o que se entende por psicoterapia psicanalítica e como ela funciona. Trata-se de um tratamento terapêutico o qual o uso da palavra é fundamental, já que a partir da fala o paciente é capaz de organizar seu pensamento e, com o auxílio do terapeuta, buscar formas alternativas e mais saudáveis para si. O terapeuta tem o papel de escuta e, também, de interventor, dando significados e sentidos às vivências do paciente. Assim, o ponto central deste tipo de tratamento é a relação existente entre o analisando e o analisado. Laplanche (2004, p.393) resume psicoterapia como “qualquer método de tratamento dos distúrbios psíquicos ou corporais que utilize meios psicológicos e, mais precisamente, a relação entre o terapeuta e o doente”. Porém, psicanálise se difere de “qualquer terapia” por “ser um método investigativo objetivando evidenciar o significado inconsciente das palavras, das ações, das produções imaginárias (sonhos, fantasias, delírios) de um sujeito. Este método ocorre a partir das associações livres do paciente, da interpretação da resistência, transferência e desejo.” (p.385). Ou seja, o processo terapêutico via psicanálise se dá a partir da relação entre o paciente e terapeuta. Dessa forma o paciente vai colocar-se diante do terapeuta e manifestar suas angústias, desejos, fantasia e tudo a partir da transferência.

O tratamento psicológico seja por via da psicoterapia, seja por um AT, se torna mais uma ferramenta de apoio ao sujeito em situação de abandono, visto que na instituição estes tem um olhar particular insuficiente. Através da psicoterapia, o abrigado tem a possibilidade de escutar-se, saber o que deseja e fazer escolhas por si mesmo, situações que no abrigo é pouco vivida. Além disso, a psicoterapia funciona em um sentido mais subjetivo e amplo, auxilia o paciente a (re)escrever sua história, juntando as peças do passado para formar o todo no atual e, assim, possibilitar um outro final.

Albornoz (2003) propõe que a psicoterapia é um recurso essencial no processo de elaboração de situações traumáticas e, também, possibilita a substituição das más representações do self e do objeto por boas internalizações. Assim, confirma-se a significativa relevância do atendimento psicológico aos indivíduos institucionalizados.

O acompanhamento terapêutico assemelha-se a psicoterapia a partir do olhar que o profissional dará ao paciente e, deste modo, a partir da relação paciente-psicólogo-AT. Para Albornoz (2003) a partir da transferência o paciente deposita na pessoa do terapeuta os protótipos das experiências mais primitivas da relação de objeto e que com a interpretação tornam-se conhecíveis. A transferência entre analista e sujeitos vitimizados e em situações de abandono constantemente é marcada por sentimentos de raiva e baixa expectativa de vida, tornando difícil o seu manejo. A autora também aponta como uma tentativa do paciente de fazer do analista o responsável pelos eventos passados da vida dele.

Mezan (2002) coloca que a psicanálise contemporânea sofreu transformações a partir da demanda institucional da população de massas, oriundas de institucionalizações hospitalares, ambulatoriais e de abrigamento, sendo preciso reconhecer novas perspectivas em relação aos conceitos e técnicas psicanalíticas. Surge, então, a necessidade de acompanhar o sofrimento do paciente, compartilhar sua loucura, seu cotidiano e sua angústia, que no caso de indivíduos abrigados, torna-se uma ferramenta fundamental de tratamento. É também conhecível que a prática de AT, como Estellita-Lins, Oliveira e Coutinho (2009) colocam, se inicia com o “atendente psiquiátrico” ou “auxiliar psiquiátrico” percorrendo outras formas de acompanhar psicóticos propondo à recreação, lazer e socialização, ou seja, acompanhando o ritmo de vida do sujeito e, assim, desempenhando um tratamento mais intensivo e integrado da vida deste, o que difere da psicoterapia psicanalítica.

Os indivíduos que vivem no abrigo passaram por situações de negligência e privações na infância, fase de desenvolvimento que mais necessitavam do contato e investimento de seus cuidadores. A estrutura psíquica de um bebê é muito imatura para conseguir lidar com estas faltas, tornando estas vivências traumáticas e doloridas. Albornoz (2003) destaca que privações importantes ocorridas na infância produzem a constituição de um psiquismo frágil, podendo gerar futuros quadros patológicos como a psicose. Winnicott (1994) afirma que sem o cuidado materno suficientemente bom, a criança não é capaz de integrar-se e, como efeito disso, pode assumir características psicóticas no futuro.

O AT pode ser considerado como um agente terapêutico mediador e socializador, ou seja, é ele quem vai fazer com que o sujeito abandonado se insira na sociedade como, por exemplo, pegar um ônibus até o centro da cidade e visitar um museu. Além disso, o acompanhante terapêutico pode oferecer um olhar mais individualizado ao abrigado propondo-se a realizar algo que o paciente quer fazer, valorizando o desejo deste sujeito e, assim, possibilitando experiências mais satisfatórias.

Para Estellita-Lins, Oliveira e Coutinho (2009) a terapêutica do AT se dá a partir do percurso do dia-a-dia, no contexto familiar, social e cultural do paciente, o AT vai fazer o plano de tratamento a partir do cotidiano experenciado junto com o analisado. Isso tudo ocorre a partir de rotinas e ritmos combinados com o sujeito em tratamento e orientados pelo AT, visando uma reconstrução de autonomia de base e utilizando os recursos da vida do paciente.

O acompanhamento terapêutico ocorre em um entre-lugares, não há um setting específico, o que não quer dizer que não há setting: “Onde quer que esteja terapeuta-paciente, o setting está presente. A essa presença que percorre o espaço físico, a esse campo denominou-se setting ambulante.” (Fulgêncio Jr., 1991 p. 234). Para Hermann (2005) a função do AT gira em torno de uma tarefa que vai definir o setting terapêutico.

Conforme Palombini (2004), a dimensão da prática do AT se desenvolve no espaço e no tempo, ou seja, na cidade com seus fluxos rotineiros e urbanos, aproximando o sujeito psicótico ao público, fora dos muros institucionais de tratamento ou moradia que perpetuam tempos estagnados. A vida de quem desde muito cedo foi institucionalizado em abrigos que acolhem menores carentes torna-se um “sub mundo”, estas instituições acabam mostrando apenas uma realidade: a da institucionalização. Muitas destas crianças em situação de abandono vão sair para a rua quando completam maioridade e, no caso de sujeito com doença mental, podem nem vir a conhecer. Estas instituições acabam criando sociedades paralelas e, deste modo, sujeitos e subjetividades alienadas, fechadas em si mesmo. O trabalho do AT para estes indivíduos psicóticos torna-se de significativa relevância para o processo de reinserção na sociedade, construindo pontos de convergência com suas vivências e ampliando singularidades, antes esquecidas e abandonadas.

A clínica das psicoses coloca o Outro constantemente diante de um impasse, daquilo que é desconhecido, tenebroso e, fundamentalmente, de um enigma a ser descoberto. É uma clínica que se dá no concreto, naquilo que os neuróticos recalcaram, naquilo que não se quer saber e, assim, mais difíceis de lidar. O profissional se depara, muitas vezes, com a frustração, com a dificuldade de conseguir ver resultados tão visíveis quanto em outras clínicas, porém muito significativos.

Mannonni apud Chechinato (1988) reflete acerca do diferencial da clínica com psicóticos trazendo uma frase simples, mas profundamente realista: “a prática analítica das psicoses tem um valor de formação, no sentido de que o psicótico o interpela no mais vivo de seu ser.” (p.12) Isto é, o analisando deve renunciar a sua referência para compreender o mundo que existe para o psicótico, que é diferente do seu. Além disso, por várias vezes o psicótico vai colocar ao at questões até então reprimidas e, também, inquestionadas. Como o autor fala “o psicótico esboroa qualquer certeza teórica do analista e o obriga a questionar seus próprios ‘pontos cegos’, aquilo que dentro dele permaneceu inalisável.” (p. 113)

Portanto, o tratamento com psicóticos será terapêutico no momento em que o psicólogo “se deixar escutar e abrir-se à loucura do analisado”, oferecendo um ambiente acolhedor e livre de pré-conceitos. O AT torna-se extremamente responsável pelo paciente, sendo preciso dar-se conta de quando o mesmo está em condições psíquicas para ir a um shopping, por exemplo. Pois, no caso de um surto psicótico, a demanda do paciente será outra e, para isso, é preciso que o AT esteja sempre preparado para o imprevisível.

Ramalho (2007) dá atenção ao papel do terapeuta que, ao escutar o delírio do paciente, está possibilitando que este possa simbolizar sua experiência e o acesso a uma posição subjetiva, o qual o analista é o testemunho dessa construção. Com o AT não é diferente, ele está acompanhando o paciente, é cúmplice de suas atividades rotineiras, do seu funcionamento, possibilitando que o mesmo consiga “caminhar com as próprias pernas” e tornar-se um ser mais autônomo.

Winnicott (1978) fala da importância de acolher o paciente durante a crise, ao invés de contê-lo. Ao seguir o caminho percorrido pelo paciente, de maneira tranqüila e aberta, o psicoterapeuta está auxiliando no processo terapêutico do analisado, enfatizado na transferência. Ao perceber que o AT vai estar ali do lado dele no momento do surto, o paciente tenderá a sentir mais confiança no profissional, o que é fundamental para o percurso do tratamento.

Santos (2009) salienta a importância do AT ser uma pessoa saudável e com habilidade em trabalhar com doença mental, assim como, saber lidar com o imprevisível e com a frustração. Também é necessário que o AT esteja capacitado a trabalhar em equipe, pois muitas vezes recorrerá a outros profissionais. Já na psicoterapia, o terapeuta é mais independente, visto que sua prática se dará a partir das próprias intervenções e os efeitos serão direcionados a si. O AT também fará suas intervenções, entretanto geralmente é compartilhado por um grupo de pessoas unidas por uma mesma causa e que poderão servir de suporte.

Considerações Finais

O percurso do tratamento psicoterapêutico e do trabalho do acompanhante terapêutico é muito subjetivo, seja com psicóticos, neuróticos ou perversos. É preciso que o profissional esteja atento ao seu papel e, também, a história de vida do paciente, levando em conta o contexto social, cultural, familiar, etc. O que, no caso de indivíduos que passaram boa parte de suas vidas institucionalizados e  sofreram privações e situações de abandono, torna-se fundamental.

A partir desta análise pode-se perceber as constantes semelhanças da prática do AT com a do psicoterapeuta, que muitas vezes acabam se confundindo. No entanto, é relevante pensar nas possibilidades que os referenciais teóricos da psicanálise pode acrescentar ao trabalho do AT. Da mesma forma que, o acompanhamento terapêutico pode promover outras visões a terapia psicanalítica, contribuindo para um olhar mais contemporâneo, dinâmico e global.

O trabalho com psicóticos nos remete àquilo que é intolerável, a questões que tão pouco pensamos. É necessário estar bem consigo mesmo, pois muitas vezes eles nos colocam em contato com o nosso íntimo, a que temos tão pouco contato. Os efeitos do tratamento tanto da psicoterapia quanto do AT com psicóticos são distintos daqueles decorridos com neuróticos, entretanto, isto não deve ser levado como um ponto negativo, mas sim como outra possibilidade de atuação do psicólogo.

É importante questionar sobre o que realmente é a cura de um paciente, o que isso implica, e qual o nosso papel, pois muitas vezes pequenas evoluções passam despercebidas por se estar preocupado apenas com a eliminação de sintomas.

Referências

  • ALBORNOZ, A. Psicoterapia psicanalítica com crianças e adolescentes institucionalizados. Dissertação de Mestrado. Porto Alegre, 2003.
  • CHECCHINATO, D. Análise e psicose. IN: FILHO, A. [et al.] a clínica da psicose. Campinas, SP: Papirus, 1988.
  • ESTELLITA-LINS, C.; OLIVEIRA, V.; COUTINHO, M. Clínica ampliada em saúde mental: cuidar e suposição de saber no acompanhamento terapêutico. Ciência e Saúde Coletiva. 2009, vol.14, n.1, PP. 195-204. Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1413-81232009000100026&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 12 de agosto de 2010.
  • Fulgêncio Jr., L.P. (1991) “Interpretando a História. acompanhamento terapêutico de pacientes psicóticos no Hospital-Dia A Casa”. In: Equipe de acompanhantes terapêuticos do Hospital-Dia A Casa (org.) A Rua como espaço clínico. Acompanhamento terapêutico. São Paulo, SP: Escuta.
  • HERMANN, C. O significante e o real na psicose: ferramentas conceituais para o acompanhamento terapêutico. Estilos clin.., São Paulo, v. 10, n.19, 2005. Disponível em: ,<http://www.revistasusp.sibi.usp.br>  Acesso em: 12 de agosto de 2010.
  • LAPLANCHE, J. Vocabulário de Psicanálise. São Paulo: Martins Fontes, 2001.
  • MARIN, I. da S. K. FEBEM, familia e identidade: o lugar do outro. São Paulo: Editora Escuta.
  • MEZAN, R. Interfaces da psicanálise. São Paulo: Companhia das Letras, 2002.
  • NASIO, D. Lições sobre os 7 conceitos cruciais da psicanálise. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1988.
  • PALOMBINI, A. (2004). Acompanhamento terapêutico na rede pública. A clínica em movimento. Porto Alegre: UFRGS.
  • QUINET, A. Teoria e clínica da psicose. Rio de janeiro: Forense Universitária, 2000.
  • RAMALHO, R. Clínica das psicoses: os impasses da transferência. In: APPOA (org.) Clínica da psicose. Porto Alegre: Libertos, 2007.
  • SANTOS, G. Acompanhamento Terapêutico com paciente autista: benefícios e dificuldades neste atendimento. Disponível em: < https://siteat.net/gabriela/> Acesso em: 12 de agosto de 2010.
  • WINNICOTT, D. Privação e Delinquência. São Paulo: Martins Fontes, 1994.
  • WINNICOTT, D. W. (1978). Psicose e cuidados maternos. In: D. W. Winnicott (Org.), Textos selecionados: Da pediatria à psicanálise (2ª ed. pp. 375-387). Rio de Janeiro: Francisco Alves (Original publicado em 1952).
Nota:

1 – Para designar acompanhamento terapêutico utilizarei a sigla AT.

Artigo publicado no “Site AT” em 30/12/2011.

Supervisão em AT.

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