Acompanhamento Terapêutico e transtornos de conduta e desafiador de oposição


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Resumo: O presente artigo tem como objetivo propor uma possibilidade de intervenção com o trabalho do Acompanhamento Terapêutico para jovens que apresentam os transtornos de Conduta e Desafiador de Oposição, onde, a partir dos principais atributos deste profissional, tentarei relacionar o como os jovens que apresentam estes comportamentos agressivos e/ou transgressores podem ser beneficiados pelo trabalho de acompanhamento

Palavra-chave: Acompanhamento terapêutico, Transtorno de conduta, Transtorno desafiador de oposição, Agressividade, Transgressão.

Therapeutic AccompanimentAcompanhamento Terapêutico e transtornos de conduta e desafiador de oposição

 

INTRODUÇÃO

A agressividade está cada dia mais presente no cotidiano das grandes cidades. Reflexos da falta de tempo, do estresse, do ritmo caótico com que nos deparamos diariamente. Em reflexo temos pessoas mais agitadas e com menos paciência, bombas prontas para explodir ao primeiro contato mais brusco. E é nesse contexto que estão crescendo as crianças, conhecendo o mundo a partir dessa visão, de pouca paciência e de muita competitividade, de pouco contato com os pais e com muitas tarefas, ensinadas desde cedo que se é preciso vencer o próximo, sob a ótica competitiva do capitalismo.

Essas crianças têm desde cedo modelos de comportamentos violentos bem sucedidos, seja nos desenhos animados, seja nos filmes, onde a agressividade é vista como um meio aceitável de se chegar ao fim esperado, onde os “mocinhos” e os “bandidos” tem o mesmo tipo de conduta violenta (JOHNSON, 1979).

Desse modo não é de se surpreender que freqüentemente surjam novas noticias a respeito de jovens demonstrando comportamentos agressivos, destrutivos e transgressores nos relacionamentos sociais, como ameaças a professores, brigas com colegas e pais, uso de drogas, etc. Esse acontecimentos são um reflexo dessa mistura que envolve pais com menos tempo para os filhos, gerando relações familiares empobrecidas, bem como contatos interpessoais menos carinhosos, onde todos seguem um padrão mais estressado de resposta (sendo, por vezes agressivo), e ainda, uma sociedade mais violenta como um todo (PESCE, 2008).

Esses jovens “problema” acabam por assumir o posto de “centro do problema”, quando na verdade são apenas um sintoma que reflete vários outros conflitos que ficam de lado diante da gravidade dos acontecimentos em que o jovem é o protagonista. Desse modo um tratamento que vise apenas “o sintoma” que o jovem representa, trabalhando seus conflitos dentro do consultório pode tornar-se pouco efetivo, visto que o jovem pode ter maior dificuldade de apropriar-se do que é trabalhado nas seções quando volta para sua casa, escola, etc.

 

 

TRANSTORNOS DE CONDUTA E DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO

No DSM-IV (2002) o Transtorno de Conduta (TC) define-se por “ser um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os direitos individuais dos outros ou as normas e regras sociais importantes para a idade”.

Dentre os critérios determinantes para o enquadramento no transtorno estão: 1)Agressão a pessoas e animais, caracterizado por provocações, ameaças, lutas corporais, crueldade física com animais ou pessoas, roubos com confronto a vítima ou coação para obtenção de sexo; 2)Destruição de patrimônio, que compreende envolvimento deliberado na provocação de incêndio com intenção de causar sérios danos e destruição de patrimônio alheio por outro meio (que não incêndio); 3)Defraudação ou furto, onde entende-se arrombar residência, prédio ou automóvel, mentiras frequentes para obter vantagens ou evitar obrigações legais e roubo sem confronto à vitima (como furto em loja); 4)Sérias violações às regras, como frequente permanência na rua à noite, contrariando proibições da parte dos pais (menores de 13 anos), fugir de casa a noite e gazear aula.

Quanto ao Transtorno Desafiador de Oposição (TDO), o DSM-IV trás como característica “um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador”. Os critérios que definem esse padrão são: 1)Freqüente perda de calma; 2)Freqüentes discussões com adultos; 3)Desacata ou se recusa ativamente de obedecer a solicitações ou regras dos adultos; 4)Freqüentemente adota um comportamento deliberadamente incomodativo; 5)Freqüentemente responsabiliza os outros por seu mal comportamento; 6)Suscetível ou irrita-se com facilidade; 7)Enraivecido ou ressentido; 8)Rancoroso ou vingativo.

Pesce (2008) nos trás que em seu estudo com crianças entre 6 e 13 anos da cidade de São Gonçalo – RJ, foi constatada uma grande variedade de fatores que podem influenciar no surgimento dos comportamentos acima citados.

Dentre eles estão fatores: – Familiares, onde compreende-se a estruturação e estabilidade da família, bem como as reação que os pais tem diante das ações da criança, seja por ser extremamente rígida e criando um padrão de rigidez, seja pela falta de limites. A pratica de violência no intuito de se suprimir um comportamento agressivo, demonstra ser pouco efetivo e podendo, pelo contrario, prover a manutenção deste padrão de agressividade  (JOHNSON, 1979).

Por ser o primeiro grupo de convivência, é de onde aprendemos grande parte do nosso repertório de respostas comportamentais. Segundo Bandura (1974) os comportamentos são aprendidos a partir de experiências bem sucedidas de sujeitos significativos para o jovem, desse modo os comportamentos dos familiares mais próximos tendem a ter grande possibilidade de ser aprendido pelas crianças, visto que são, nessa fase, objetos de grande identificação para a criança.

Em seu estudo, Pesce (2009) faz uma revisão de vários trabalhos que relacionam violência familiar com o desenvolvimento de comportamentos disruptivos e, na sua maioria, os estudos apresentam resultados que indicam que as crianças que sofrem ou presenciam violência, seja verbal ou física, no lar tem uma maior disposição a apresentar comportamentos de transgressão e/ou violência.

  • Escolares e da comunidade, onde o primeiro diz respeito ao segundo contato social da criança, onde ela aprende a conviver com pessoas que não fazem parte do circulo social e aonde vão se experimentando com ser pertencente da sociedade, bem como será um laboratório onde os jovens reproduzirão as dificuldades vivenciadas até então na família e na comunidade.

A escola pode ser um local onde surgirão muitos conflitos, dado a vivência diária entre as jovens, sendo um local propício para que estes testem os limites e as regras que lhes são impostas, longe do convívio familiar (PESCE, 2008). Quando fala em comunidade ela refere-se à fatores ligados ao tipo de ambiente em que o jovem está inserido e o tipo de experiência que ele vivencia no seu dia-dia, como por exemplo a violência urbana onde esse percebe ao seu redor pessoas impondo a sua vontade à outras mediante o uso da força, quebrando regras etc..

  • Individuais, que são fatores ligados ao temperamento de cada individuo. No DSM-IV (2002) nos é trazido que pode haver componentes genéticos que auxiliem na predisposição para que uma criança venha a apresentar transtorno de conduta ou desafiador de oposição, quando há histórico familiar de um dos pais para os referidos transtornos, bem como transtornos de humor, dependência química, entre outros.

 

CRIAÇÃO DO ACOMPANHANTO TERAPÊUTICO    

O movimento antimanicomial, iniciado na década de 60 na Europa, tinha como objetivo central melhorar as condições de vida dos pacientes portadores de sofrimento psíquico, prevendo a extinção dos manicômios e a criação de “comunidades terapêuticas” que visavam a humanização do tratamento oferecido aos “loucos” e a reinserção destes à sociedade. Estas idéias se estenderam, chegando a América latina, onde, no final da década de 60, surgiam as primeiras comunidades terapêuticas no formato europeu e com o serviço de hospital-dia, que servia como opção a internação manicomial, onde os pacientes teriam um melhor tratamento, longe do descaso, cárcere ou maltrato, visando a extinção tanto os castigos físicos quanto da privação da liberdade e dignidade dos pacientes (HERMANN, 2008). Com essa nova proposta de atendimento aos “loucos”, surge a necessidade de um suporte técnico renovado e que não se baseasse nos métodos antiquados de contenção (camisa de força, sedação, etc.) mas que pudesse ser um agente se saúde para o paciente.

Não se tem exatidão sobre a origem do Acompanhamento Terapêutico (AT) na América Latina. Na literatura os primeiros relatos apontam para o final da década de 60, onde surge no Brasil,em Porto Alegre, São Paulo e Rio de Janeiro, nas comunidades terapêuticas, surgia os Auxiliares Psiquiátricos, que eram estudantes de psicologia ou mesmo leigos que recebessem o treinamento específico para que pudessem auxiliar os pacientes em suas práticas diárias, bem como atividades terapêuticas como jogos, atividades esportivas, festas, etc.

Por volta da mesma época, na Argentina, surgia o “Amigo Qualificado”, que consistia em um profissional que era designado para acompanhar o paciente (normalmente psicótico) nos momentos “livres”, enquanto estes não estavam sob os cuidados dos psiquiatras nas comunidades terapêuticas. O termo se devia ao trabalho  assistencial que o “amigo” dava ao paciente, que consistia em tarefas não antes atribuídas como terapêuticas. Devido a má conotação que o nome “amigo” dava, fazendo com que a prática não fosse vista como profissão o termo foi abandonado. Com o tempo todas as denominações referentes à prática do AT foram se modificando e convergindo ao nome atualmente utilizado, que é o Acompanhante Terapêutico (SANTOS, 2006; AYUB, 1996).

Desde o seu início o trabalho do AT foi ganhando novas áreas e superando novos desafios e, desse modo, seu trabalho foi se consolidando, mais do que uma prática meramente complementar ao trabalho de um psiquiatra ou psicólogo, como um trabalho próprio e com propriedades únicas, como o poder de se levar o cuidado terapêutico para fora do setting, e se inserindo no dia-dia do paciente. Mais do que apenas ouvir sobre os seus dramas, poder vivê-los junto ao paciente e podendo auxiliá-lo durante o seu processo vivencial, trabalhando com os atos, e não apenas com as palavras (CASSETARI, 1997).

Assim o AT tem a missão de ser a figura terapêutica nos momentos cotidianos do paciente, onde exerce vários papéis e relaciona-se com o paciente de diversas formas, seja servindo como a imagem do terapeuta fora do consultório em determinados momentos, lembrando o paciente do que já foi trabalhado, auxiliando na manutenção no programa de tratamentos, e mesmo trocando informações com o terapeuta afim de que se possa pensar a melhor estratégia terapêutica para o paciente. O AT ainda atua como um agente de comunicação dentro da família, auxiliando nas relações, organizando os papéis, afim de que se busque o melhor ambiente para o paciente. Dessa forma o trabalho do AT toma uma posição de grande importância para a melhora do quadro de vários pacientes, podendo tornar-se o pilar central do tratamento de muitos desses (LONDERO, 2006).

 

 

PAPEL DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO COM CRIANÇAS AGRESSIVAS E/OU TRANSGRESSORAS

Nessa etapa tomaremos a definição do trabalho do AT segundo Mauer e Resnizky (1986), onde o papel deste pode ser dividido em oito pontos principais e, a partir destes pensar os pontos mais significativos dos transtornos supra citados, tanto no que tange o comportamento disruptivo quanto os fatores que intensificam sua incidência, buscando os pontos em que o AT poderia auxiliar no tratamento. Os oito pontos são:

1) Conter o paciente, que é considerada a primeira e fundamental função do AT, que tinha pacientes psicóticos como os primeiros atendidos pela prática. No caso de crianças com comportamento disruptivo essa prática toma âmbito de demonstrar os limites e, efetivamente, fazê-los ser cumpridos, no caso de uma criança transgressora, e ajudar no controle da raiva e de comportamentos destrutivos, no caso de uma criança agressiva. Esse movimento de contenção está ligado aos demais e pode ser utilizado durante todo o processo de acompanhamento, sempre que se torne necessário.

2) Oferecer-se como modelo de identificação,  onde o AT, por estar vivenciando junto ao paciente, mostra na prática opções para se lidar com as situações encontradas de maneiras mais assertivas, de modo a que este possa ter um maior repertório de resposta diante do seu cotidiano, visto que são exatamente os padrões de respostas que este já possui que o identificam com o transtorno. Desse modo o AT, enquanto acompanha o paciente durante seus afazeres rotineiros acaba por auxiliá-lo na produção de novas opções de resposta diante dos acontecimentos que acabam por desencadear os comportamentos “problemas”.

3) Emprestar o “Ego”, que consisteem o AT auxiliar o paciente a organizar-se no que diz respeito as suas tarefas e afazeres. No caso das crianças que apresentam os transtornos citados é comum que haja uma falta de organização, especialmente no que diz respeito a regras, que será o primeiro objetivo do AT. Esse processo de “empresta de Ego” se dará sempre que o AT julgar que o paciente (que está sobre sua responsabilidade) não pode tomar a melhor decisão por sua própria conta.

4) Perceber, reforçar e desenvolver a capacidade criativa do paciente, onde o AT, após avaliar os “pontos fortes e fracos” do paciente, auxilia para que os aspectos do paciente que tem maior debilidade possam ser desenvolvidos a ponto de que as potencialidades deste possam se manifestar. No nosso caso trabalharemos os problemas comportamentais reforçando para que estes, não se manifestando de maneira tão significativa, abram espaço para as potencialidades criativas do paciente, o que pode trazer uma maior auto estima para este e poderá melhorar o seu vínculo com o AT.

5) Informar sobre o mundo objetivo do paciente, que consiste em observar aspectos significativos da vida do paciente, como suas relações com os familiares, com as demais pessoas com quem tem contato, seus sentimentos, seus cuidados consigo mesmo, etc. Afim de ter uma compreensão mais apurada de seu funcionamento e poder, com essa avaliação mais minuciosa, planejar a melhor intervenção com este. No nosso caso esse processo pode ajudar-nos a compreender as raízes dos comportamentos que tentamos evitar, de modo que conhecendo seus sentimentos e as situações que os desencadeiam, poderemos junto ao paciente pensar modos de trabalhar, visando a melhora do paciente, bem como uma co-autoria deste com a melhora.

6) Representar o terapeuta, afim de que o que é trabalhado na seção não se restrinja ao consultório, de modo que o trabalho conjunto entre o AT e o terapeuta torna-se complementar ampliando a eficácia de ambos. Em se tratando de crianças com problemas de comportamento torna-se imprescindível que haja esse trabalho para que o trabalho realizado surta efeito dentro do setting e perca sua funcionalidade exatamente onde os comportamentos transgressores/agressivos ocorrem.

7) Atuar como agente ressocializador, onde o AT auxilia o paciente a retomar seu dia-dia que possa ter sido perdido em decorrência de seu transtorno. No caso dos transtornos em questão o AT pode acompanha-lo à escola, ao parque, supermercado, etc. Lugares onde, devido ao seu comportamento, ele não conseguia freqüentar, de modo que o paciente seja reinserido à sua vida com atitudes que condigam com as normas dos locais. Essa prática pode começar dentro de casa e, no decorrer do tratamentos, ir abrangendo os demais ambientes.

8) Servir como catalisador das relações familiares, onde o AT pode auxiliar na relação entre o paciente e sua família. No nosso caso o trabalho do AT tem extrema importância nesse ponto, dado que, como trazido anteriormente, grande parte dos casos de TC e TDO tem como origem deficiências nas relações familiares, seja por inoperância na imposição de regras, seja por violência ou descaso por parte dos pais. Portanto grande parte do trabalho do AT com crianças com esse tipo de transtorno terá especial atenção nesse ponto.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Dado que o grande trunfo do AT é sua atribuição, enquanto agente de saúde mental, de agir in loco com o paciente nos ambientes em que as reações mais adversas e agudas ocorrem, atuando onde está a fragilidade do terapeuta, que é o tempo em que o paciente está longe do consultório, temos o trabalho desse profissional como sendo mais que complementar aos demais tratamentos, mas sim possuindo uma importância que se equivale com os demais, auxiliando tanto na adesão aos demais tratamentos, quanto influenciando diretamente na melhora do quadro do paciente (MAUER & RESNIZKY, 1987)

O trabalho com jovens diagnosticados com Transtorno de Conduta e Transtorno Desafiador de Oposição é de suma importância, dado que além de problemas de relacionamento e socialização em uma fase crítica da vida para a criação do senso de “eu”, sentidos pelo diagnosticado, ainda trás sofrimento para todos com quem este se relaciona. Ainda pode-se citar que em uma parcela substancial das crianças diagnosticadas com os transtornos não há remissão dos sintomas e, em se chegando à idade adulta, estes são critérios para o Transtorno da Personalidade Anti-social (DSM-IV, 2002).

Portanto a proposta de uma intervenção múltipla que englobe o trabalho do AT deve ser considerada, dada a compatibilidade os atributos que entende-se como sendo os principais para um AT e as características dos transtornos, tornando uma boa alternativa para esses casos, podendo-se trabalhar com o jovem em seu ambiente visando não apenas o seu comportamento, mas também  seu relacionamento com o ambiente.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • AYUB, P. Do amigo qualificado ao Acompanhante Terapêutico. Infanto – Revista Neuropsiquiátrica da Infância e Adolescência, ano II, n. 4. p. 37-40, 1996. Disponível em: http://www.psiquiatriainfantil.com.br/revista/edicoes/Ed_04_2/in_10_08.pdf Acessado em 11/08/2010.
  • BANDURA, Albert.   Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad. Madrid: Alianza, 1974.
  • CASSETARI, Gynewer. Nós e os loucos circulando por Argos: a clínica do acompanhamento terapêutico. In: EQUIPE DE AT DO HOSPITAL-DIA “A CASA”. Crise e cidade: acompanhamento terapêutico. São Paulo: EDUC, 1997
  • HERMANN, Maurício Castejón. Acompanhamento terapêutico e psicose: um articulador do real, simbólico e imaginário. Tese (Doutorado em Psicologia) – Instituto de Psicologia da USP, 2008.
  • JOHNSON, Roger N..   Agressão no homem e nos animais. Rio de Janeiro: Interamericana, 1979
  • LONDERO, Igor; PACHECO, Janaína Thais Barbosa. Por que encaminhar ao acompanhante terapêutico? uma discussão considerando a perspectiva de psicólogos e psiquiatras. Psicol. estud. [online]. 2006, vol.11, n.2, pp. 259-267. ISSN
  • MAUER, S. K. & RESNIZKY, S. Acompanhantes terapêuticos e pacientes psicóticos: manual introdutório de uma estratégia clinica. Campinas: Papirus, 1987.
  • ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. – 4ª Ed. Rev. – Porto Alegre: Artmed, 2002
  • PESCE, Renata Pires.   Agressividade e transgressão em crianças : um olhar sobre comportamentos externalizantes e violências na infância. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2008
  • 1413-7372. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-73722006000200004&script=sci_arttext> Acessado em 11/08/2010.
  • PESCE, Renata. Violência familiar e comportamento agressivo e transgressor na infância: uma revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva,  Rio de Janeiro,  v. 14,  n. 2, Apr.  2009 . Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232009000200019&script=sci_arttext&tlng=d_0100-6916> Acessado em 11/08/2010
  • SANTOS, Lúcia Grossi dos; MOTTA, Juliana Meirelles; DUTRA, Maria Cristina Bechelany. Acompanhamento terapêutico e clínica das psicoses. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, v.VIII, n.3, p.497-514. jun.2006. Disponível em <http://www.fundamentalpsychopathology.org/art/v08_03/05.pdf> Acessado em 11/08/2010.

 

Autor: Cristiano Zanatta – graduando em Psicologia. Formação no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da CTDW. E-mail: [email protected]

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