Acompanhamento Terapêutico como dispositivo complexo em saúde

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Resumo: nesse artigo é abordo o Acompanhamento Terapêutico na perspectiva da esquizoanálise, entendendo-o como prática e dispositivo contextualizado nas relações de cada indivíduo. O acompanhamento também é explorado em sua interação na área da saúde como fazer interdisciplinar. Dada a multiplicidade do universo humano, adotou-se o conceito de complexidade de Edgar Morin, salientando a importância da comunicação entre os diversos agentes em saúde, percebendo o todo e não apenas as partes das demandas subjetivas. Espera-se com isso ampliar o escopo do horizonte do acompanhante terapêutico e a sua relação com a família, com sua equipe de trabalho e com os demais agentes em saúde, desvelando potências no ambiente do paciente, produzindo afetos, desconstruindo engessamentos e operando revoluções subjetivas, sempre considerando a dimensão do desejo.

Palavras-chave: acompanhamento terapêutico; esquizoanálise; complexidade, interdisciplinaridade.

Abstract: in this article is discussed the Therapeutic Coaching in the perspective of schizoanalysis, understanding it as contextual practice and device in each individual relations. The accompaniment is also explored in their interaction in health as an interdisciplinary practice. Given the multiplicity of the human universe, it is adopted the concept of complexity of Edgar Morin, stressing the importance of communication between the different agents in health care, realizing the whole and not just the parts of the subjective demands.It is expected to broaden the scope of the horizon of the therapeutic coach and their relationship with family, coworkers and other agents in health, revealing potencies within the patient environment, producing affections, deconstructing repressions and operating subjective revolutions, always considering the desire dimension.

Key words: therapeutic coaching; schizoanalysis; complexity; interdisciplinarity.

Acompanhamento Terapêutico como dispositivo complexo em saúde

 

A ASCENSÃO DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO

O surgimento do Acompanhamento Terapêutico é rizomático, pois concebido através de um intercâmbio de saberes. Rizoma, termo que Deleuze e Guatarri tomaram emprestado da botânica, nos proporciona a imagem da parte de uma planta capaz de se subdividirem qualquer ponto e em tantas outras partes (DELEUZE, 1992). Pensemos esses rizomas como os antecedentes do AT(1), que, em certo ponto de intersecção, culminaram no seu desabrochar. Provindo de diferentes localizações do globo terrestre, suas origens estiveram sempre associadas ao trabalho de profissionais interessados num tratamento diferenciado em saúde mental.

Há dados que apontam para abordagens terapêuticas com atuações fora de settings fechados desde o início do século XX, com um agente atuando em saúde para além dos muros das clínicas privadas e hospitais psiquiátricos (SILVA, 2012). Ao longo desse século, cresceria o interesse por melhores condições de tratamento com o doente mental, dando-se preferência a práticas em locais abertos, fora de clausuras e inseridas no contexto dos pacientes, sem necessitar de alocações do paciente em um contexto específico, normatizando-o.

A experiência interdisciplinar argentina realizada no Hospital Lanús em 1956, a reforma psiquiátrica promovida por Franco Basaglia na Itália em 1963 e o trabalho de “atendente psiquiátrico” na Clínica Pinel no Brasil são alguns momentos importantes para o amadurecimento do que viria a ser chamado amigo calificado (1970) e logo acompañamiento terapéutico (1971) na Argentina por Eduardo Kalina e sua equipe, técnicos em saúde que trabalhavam com pacientes severamente perturbados.

Dentre essas ramificações que teriam erigido a árvore do AT, encontramos o próprio atendimento de Freud a um paciente músico que lhe enviava cartas pedindo para ser analisado, mas que logo desistia da ideia, enviando-lhe outras correspondências a fim de desmarcar as sessões. O pai da psicanálise se viu obrigado a mudar de estratégia, deixando o divã um pouco de lado para atender o artista numa caminhada de quatro horas nos arredores de uma universidade europeia (RODRIGUÉ, 1995).

Feito esse apanhado genealógico sobre a origem do AT(2), vale salientar que a prática tomou corpo científico de maneira mais robusta, alcançando o reconhecimento de seus pares da área da saúde com o Primer Congreso Nacional de AcompañamientoTerapéutico, ocorrido em novembro de 1994 na Argentina (PULICE, 2012). A partir desse mesmo encontro, um material bibliográfico importante seria editado(3) e o AT continuaria a amadurecer e a brotar em vários pontos do mundo, tornando-se mais reconhecido como, principalmente, dispositivo de atenção em saúde mental.

Atualmente, em termos de pacientes, além dos sujeitos com psicopatologias graves, o AT também lida com outros públicos de forma terapêutica. Idosos que necessitem de companhia para ir ao cinema, passear ou jogar uma partida de xadrez; crianças com problemas escolares, como transtornos de conduta, ou pessoas que contratam o AT para passeios, companhia em eventos, etc., também se constituem como contratantes em potencial. Em relação aos espaços de atuação, há uma variedade imensa de lugares onde o acompanhamento pode ser realizado, tendo apenas como limite as necessidades do paciente e a criatividade conjunta estabelecida com o at.

Tendo em vista a evolução do AT como prática potencializada por vários trabalhos diferenciados dentro dos vastos espaços abertos pela reforma psiquiátrica, a psicanálise, a atenção diferenciada em saúde mental, os trabalhos interdisciplinares em saúde e a humanização dos profissionais que buscam no contexto do paciente o lume a guiar o sujeito para além da escuridão de seu mal-estar – tendo isso claro, o presente artigo tem como norte a complexidade dos saberes e o entendimento esquizoanalítico de sujeito.

O QUE É O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO?

Tentar-se-á abordar a questão a partir do paradigma da esquizoanálise (BAREMBLITT, 1996), uma multiplicidade de saberes e afazeres ainda não desbravada por completo, que não esgota a percepção sobre o humano, mas que empresta ferramentas muito amplas e consideráveis para o entendimento e o trabalho do profissional em AT, condizendo com sua práxis versátil e inserida na mutável realidade do paciente. Ademais, essa perspectiva ainda leva o trunfo de não fechar o paciente no determinismo daquilo que ele “é”, e sim como aquilo que vem a ser, devir. Prosseguir-se-á, então, com uma possível resposta à questão-subtítulo.

O Acompanhamento Terapêutico, além de uma prática profissional, opera como um dispositivo, ou seja, algo que coloca em rede os elementos constitutivos do paciente (FOUCAULT, 1979). Esses elementos são heterogêneos e próprios de cada pessoa, podendo ser uma concepção filosófica, as leis do Estado, organizações arquitetônicas, etc. O dispositivo AT será posto em prática através da rua, da casa, de uma instituição ou onde quer que se encontrem at e acompanhado, permitindo afirmar que o AT é uma prática desterritorializada (BAREMBLITT, 1996).

Sobre os fazeres do AT, poderíamos citar a problematização de angústias e repressões, a produção de olhares, gestos e significados sobre o campo relacional do paciente, o rompimento de barreiras alienantes e a (re)criação de universos possíveis de atuação dentro da realidade do indivíduo. Dos seus compromissos, pode-se dizer que ter o paradigma ético-estético-político e a noção de reinvenção constante basta para que sua prática seja coerente em si e humanizada. Ético, pois atravessado por valores vitais. Estético, porque compreende os diversos estilos de viver. Político quando produz modos de existir coletivamente, com o indivíduo em suas relações e dentro de um escopo social (MUYLAERT, 2006).

Citados alguns enunciados iniciais sobre o que viria a ser o AT, onde se insere esse dispositivo e algumas de suas práticas possíveis, não se deixa de apenas passear por uma parcela do que o compõe. Afinal, o AT se reedita, se atualiza a cada pessoa que o pratica e a cada realidade compartilhada entre paciente e at em seus lugares próprios, prontos a se refazerem em revoluções a cada momento.

Lembrando dos paradigmas do rigor positivista, pode-se pinçá-los de dentro dos sonhos de Wundt, com os quais ele estabeleceu uma psicologia científica (SCHULTZ & SCHULTZ, 2001). Nesse recorte histórico, acreditava-se que o modelo ideal para o estudo da psique seria a captura, a retirada dos sujeitos de seu meio-ambiente para estudá-los, examiná-los e criar formas de intervenção ali, no isolamento social, num laboratório artificial com o menor número de variáveis intervenientes possíveis, algo longíssimo da realidade para onde essa pessoa retornaria e que possivelmente nunca teria saído dela.

Ligado fortemente à psicologia, o AT não divide do universo onírico da sua criação, descrente de um enquadramento fechado do sujeito. Não há cantos no seu “enquadre”. Podem existir vetores que cerquem acompanhante e acompanhado, sem nunca deixarem de existir frestas, porosidades. E é nesses respiros que o AT encontra potências criadoras: no limiar do dentro/fora – no “entre”. Não se trata de encapsular o sujeito na lógica do acompanhante, nem de ficar apenas nos discursos do paciente. Trata-se da intervenção transformadora ali no espaço transicional (WINNICOTT, 1975).

Nem onipotência de um, nem impotência do outro. A potência, o poder de agir de ambos, surge nas deambulações do acompanhamento, sem subjugar e alienar o outro, mas no instante em que ambos, acompanhante e acompanhado, criam formas de existência atualizadas, autônomas e versáteis partindo de seus desejos.

Nessa concepção do AT, não há método separado de objeto. Os dois estão inscritos num só movimento.

Único e a cada vez, porque relacional e perspectivo. Problematizamos o acompanhar como uma partilha vital, um eixo de deslocamento pelo qual vamos criando vias de acesso aos afetos, criando modos de existencialização (MUYLAERT, 2006, p. 111).

Dessa forma, cada paciente em AT é acompanhado em perspectiva, em relação a sua ecologia, às formas de existência que o circulam e aos campos afetivos onde potências podem se revelar, trazendo encontros alegres e novas linhas de ação.

Acompanhar o paciente acaba por ser o processo antimanicomial em prática (LOBOSQUE, 1997), pondo em movimento em novos espaços aqueles que antes eram asilados em instituições coercitivas, chamados de anormais (FOUCAULT, 1987), e que agora são capazes de se reinserir a uma sociedade cada vez mais preparada a recebê-los, a transformar-se com eles e a integrá-los integrando-a.

Eis o papel político do AT. Inspirado na reforma psiquiátrica, o AT não deixa de ter uma vertente utópica, já que idealiza um mundo onde o termo “inclusão social” não precise mais existir, pois os que um dia foram segregados socialmente por qualquer motivo fariam parte do corpo social. Transgressores, perturbadores da ordem, loucos: postos em perspectiva, todos são capazes de mudar e conviver numa cultura de base humanista (BENEVIDES & PASSOS, 2005).

Analice Palombine informa, ao mesmo tempo que adverte, que um dos elementos chaves do AT

[…] refere-se à disponibilidade para o encontro com o outro, tanto da parte do acompanhante como da pessoa a ser acompanhada. Há uma dimensão de risco nesse encontro, de entrega ao outro, de abertura ao desconhecido e ao inesperado, de onde pode emergir a invenção, de que nem sempre se é capaz (PALOMBINI, 2006, p.120).

A autora refere-se a intervenções e surpresas da prática, podendo elas não serem bem-vindas pelo at ou pelo paciente. Dessa forma, é importante que o profissional em AT tenha conhecimento de diversos outros dispositivos e ferramentas que possa lançar mão em casos delicados.

Entendimento de diversas culturas e religiões, de fisiologia e fármacos, das bases de outras áreas do conhecimento, entre outros saberes nunca são demais e podem ser necessários em dadas ocasiões. Mais adiante será abordada a interdisciplinaridade, termo que, posto em prática, auxilia decisivamente qualquer intervenção em saúde.

A COMPLEXIDADE

Sem um romantismo exacerbado ou o pensamento de que o AT seria a prática capaz de salvar o homem de seu embotamento, a interdisciplinaridade deve sempre ser levada em conta pelos profissionais da área humana – a conversação com outras áreas do saber também não deixa de ser pertinente, contudo, esse seria um material a ser explorado noutros espaços ou ser pesquisado em livros sobre o tema, com destaque para os seis volumes de O Método de Edgar Morin(4). Educadores, técnicos em saúde, sociólogos, políticos e uma imensa gama de agentes transformadores, incluindo o AT, devem dialogar para que a roda das transformações e do desenvolvimento social prossiga efetivamente a favor de todos os cidadãos.

Aqui entramos em diálogo com o conceito de complexidade de Edgar Morim. O pensador critica a fragmentação das teorias, dos campos de saberes e a hiperespecialização, ou seja,

[…] a especialização que se fecha em si mesma sem permitir sua integração em uma problemática global ou em uma concepção de conjunto do objeto do qual ela considera apenas um aspecto ou uma parte (MORIN, 1999, p. 13).

Nesse sentido, as áreas terapêuticas não são as exceções da regra: a incidência de novas terapias, teorias e entendimentos dos sujeitos raramente se comunicam, criando barreiras umas com as outras e fechando-se em si.

Cegas, as fragmentações das áreas do saber percebem aquela parte na qual esbarram, sem uma percepção integral do todo, como na parábola dos sábios cegos, na qual um homem chega a certo vilarejo montado num elefante. Os sábios, interessados em conhecer o animal que nunca antes havia pisado naquelas bandas, apalpam partes do seu corpo chegando a conclusões distintas do que viria a ser o animal. De cobra a ser pontiagudo, sem que haja tentativa de compreensão mútua, os sábios não chegam nem próximos de um entendimento sobre o elefante.

Existe complexidade, de fato, quando os componentes que constituem um todo (como o econômico, o político, o sociológico, o psicológico, o afetivo, o mitológico) são inseparáveis e existe um tecido interdependente, interativo e inter-retroativo entre as partes e o todo, o todo e as partes (MORIN, 1999, p. 14).

A forma de educação vigente nos obriga a reduzir o complexo ao simples, separando o que está ligado e eliminando tudo que causa desordens ou contradições em nosso entendimento.

INTERDISCIPLINARIDADE

Sem estender longamente a escrita sobre a interação entre as áreas do saber, tentar-se-á a seguir aproximar algumas fragmentações do entendimento sobre o humano. Numa tentativa de aumentar o escopo do profissional em AT, as relações ocorridas na sua prática serão problemtizadas, considerando o contexto sempre amplo e afetado multidirecionalmente da abordagem imersiva na realidade do paciente, abordagem essa que possibilita o diálogo com psiquiatras, familiares do paciente, líderes religiosos, entre outras figuras importantes no dia-a-dia do contratante.

No campo da psicologia forense, intersecção entre psicologia e direito, os profissionais se encontram muitas vezes em dilemas relacionados a realizar uma intervenção legal ou uma intervenção psicoterapêutica (CESCA, 2004). Não é diferente no AT. O at também deve mergulha por vezes num mar em que desembocam as vertentes da convivência familiar, dos saberes psi e das leis estatais. Adentrar na complexidade do paciente sem se isolar em sua área de atuação em saúde se faz necessário na atuação em AT. Postulados éticos e legais levariam o afastamento de um parente abusador? A agressividade de um dos cuidadores poderia ser sanada a partir de um trabalho terapêutico? Essas e outras questões dever ser respondidas ou ampliadas apenas no cerne do contexto do paciente, utilizando-se de uma visão crítica sobre as relações ali estabelecidas.

Também se percebe como importante levar em consideração a relação estabelecida entre os ats. As discussões de caso e o auxílio que um profissional pode dar ao outro são de suma importância no campo do AT, uma vez que situações dificultosas para um profissional podem já terem sido enfrentadas por outro, ou, através de um processo grupal (ZIMERMAN & OSORIO, 1997) – se há reuniões de equipe entre os ats –, uma inteligência de grupo pode dar suporte ao surgimento de rupturas em terrenos que aparentemente se fechavam ao trabalho do at.

Tendo sempre em vista as mudanças da reforma psiquiátrica, leva-se em conta o caráter transversal proporcionado por ela. Sendo assim, desconstruindo arrogantes hierarquias, desfazendo o mecanismo hospitalocêntrico e compondo a atenção em saúde como multidisciplinar e desterritorializada, a evolução na qual estamos chegando em saúde nos faz trabalhar de maneira interdisciplinar (FIORATI & SAEKI, 2008). Consequente a isso são as quebras de muros conceituais e a “conversa na mesma língua”, mantendo-se um contato horizontal entre os agentes em saúde, sem que um saber sobreponha o outro, mas sim que acabem por compor o quebra-cabeça da complexidade humana. Médicos, psiquiatras, enfermeiros, dentistas, técnicos de enfermagem e outros profissionais que acabam por atuar, de alguma forma, como agentes de saúde, como seguranças, auxiliares de limpeza e cozinheiros, enfim: todos aqueles que articulam com os pacientes em at têm potencialidades e afetos determinantes para a construção do processo de saúde e bem-estar do sujeito.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A presente exposição teve como objetivo introduzir o trabalho do acompanhante terapêutico como profissional que teve sua prática oriunda dos processos da reforma psiquiátrica, apresentando características de desterritorialização e de encontros com potenciais afetivos. Dessa forma, a análise institucional, mais precisamente com a ótica da esquizoanálise, foi escolhida como base conceitual para o entendimento do AT e do sujeito acompanhado pelo at, sem restringir esse último ou colocá-lo num jogo de poderes onde o engessamento seria o seu destino. Tencionou-se abranger o universo do paciente como individual e coletivo, vindo a ser sempre algo novo e merecedor de um entendimento complexo. Adentrou-se conceitualmente no campo da interdisciplinaridade, do qual nunca saímos ou deixamos de constituir realmente, para dar visibilidade para o trabalho entre os ats, com as famílias e entre os demais agentes de saúde relacionados ao acompanhado. Sem grandes aprofundamentos, pretendeu-se que o leitor fosse afetado por esse texto, de forma a desencadear em si micro revoluções e um potencial criador, tendo a oportunidade de ampliá-lo em sua própria prática, com seus próprios saberes, expandindo-o conceitualmente. Dessa forma, espera-se ainda que o texto tenha conseguido atingir o patamar de dispositivo nas relações de vida do seu leitor, e que, onde essas reflexões se finalizam, inicie-se algo novo e “grande, muito grande”.

Não nos provoca o riso quando chega ao mais profundo de sua viagem, ao mais alto de seu voo: no mais profundo, no mais alto, nos arranca gemidos e suspiros, vozes de dor, embora seja dor jubilosa, e pensando bem não há nada de estranho nisso, porque nascer é uma alegria que dói. Pequena morte, chamam na França a culminação do abraço, que ao quebrar-nos faz por juntar-nos, e perdendo-nos faz por encontrar-nos e acabando conosco nos principia. Pequena morte, dizem; mas grande, muito grande haverá de ser, se ao nos matar nos nasce (GALEANO, 2009, p. 95).

 

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NOTAS:

1 – AT será utilizado como correspondente a “acompanhamento terapêutico” (dispositivo) e at, como “acompanhante terapêutico” (agente, profissional em AT).

2 – Apanhado que não deixa de ser uma seleção da literatura, mantendo portas abertas a quem quiser ampliar o foco sobre a história do AT com suas próprias informações colhidas dos textos.

3 – PULICE, G.; MANSON, F. otros (Compiladores). In: Publicacióndel Primer Congreso Nacional de AcompañamientoTerapéutico, Buenos Aires, EdicionesLasTresLunas. 1995.

4 – O Método 1 – A Natureza da Natureza; O Método 2 – A vida da vida; O Método 3 – O Conhecimento do Conhecimento; O Método 4 – As ideias: habitat, vida, costumes, organização; O Método 5 – A humanidade da humanidade: a identidade humana e O Método 6 – A Ética.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. BAREMBLITT, Gregorio F. Compêndio de análise institucional e outras correntes: teoria e prática. Rosa dos Tempos, 1996.
  2. BENEVIDES, Regina; PASSOS, Eduardo. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Ciênciasem Saúde Coletiva, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005.
  3. DELEUZE, Guilles. Conversações. São Paulo: Editora 34, 1992.
  4. CESCA, Taís Burin. O papel do psicólogo jurídico na violência intrafamiliar: possíveis articulações. Psicologia & Sociedade, v. 16, n. 3, p. 41-46, 2004.
  5. FIORATI, Regina Célia; SAEKI, Toyoko. O acompanhamento terapêutico na internação hospitalar. Interface-Comunicação, Saúde, Educação, v. 12, n. 27, p. 763-772, 2008.
  6. FOUCAULT, Michel. História da loucura na idade clássica. São Paulo: Perspectiva, 1987.
  7. FOUCAULT, Michel. Microfísica do poder. Rio de Janeiro: Edições Graal, 1979.
  8. GALEANO, Eduardo. O livro dos abraços. L&PM, 2009.
  9. LOBOSQUE, Ana Marta. Princípios para uma clínica antimanicomial e outros escritos. Editora Hucitec, 1997.
  10. MUYLAERT, Marília Aparecida. AT como dispositivo clínico: uma perspectiva da esquizoanálise. Psychê, v. 10, n. 18, p. 109-114, 2006.
  11. PALOMBINI, Analice de Lima. Acompanhamento terapêutico: dispositivo clínico-político. Psyche, v. 10, n. 18, p. 115-127, 2006.
  12. PULICE, Gabriel Omar. Del ”mito de origen”, a lasituaciónactualdelacompañamientoterapéuticoenlatinoamérica. In: SILVA, Alex Sandro Tavares da (org.). E-Book AT: Conexões clínicas no Acompanhamento Terapêutico. Porto Alegre: Edição do autor, 2012.http://siteat.wordpress.com
  13. MORIN, Edgar. A cabeça bem feita. Rio de Janeiro: Bertrand, 2000.
  14. RODRIGUÉ, Emilio. Sigmund Freud: o século da psicanálise, 1895-1995. Editora Escuta, 1995.
  15. SILVA, Alex Sandro Tavares da. Versões sobre o nascimento do AT: práticas, nomes & cargo público. In: SILVA, Alex Sandro Tavares da (org.). E-Book AT: Conexões clínicas no Acompanhamento Terapêutico. Porto Alegre: Edição do autor, 2012.https://siteat.net/biblioteca/e-book-at/
  16. SCHULTZ, Duane P.; SCHULTZ, Sydney Ellen. História da psicologia moderna. São Paulo: Cultrix, 2001.
  17. ZIMERMAN, David E.; OSORIO, Luiz Carlos. Como trabalhamos com grupos. Artes Médicas, 1997.
  18. WINNICOTT, Donald Woods. O brincar & a realidade. Rio de Janeiro: Imago, 1975.

Autor: Gabriel Soares Carvalho Bernardi – Graduando em Psicologia pela PUCRS, acompanhante terapêutico (at). Formado no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da Comunidade Terapêutica D. W. Winnicott (CTW) de Porto Alegre, RS, Brasil. Fone: 51 9951 6722. Facebook.  Blog. Bolsista CNPq -PIBIC no PPG de Psicologia da Unisinos na área de Estados Psicopatológicos e Abordagens Psicoterápicas.

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