Acompanhamento Terapêutico na rede pública de saúde mental: perspectiva ética-clínica entre as redes


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Resumo: colocada a tônica no tema Acompanhamento Terapêutico (AT), o presente artigo pretende articular algumas referências de autores que tratam da clínica, especialmente da clínica no âmbito público e do AT presente nas redes de saúde, com alguns recortes de uma experiência em saúde mental em município na região metropolitana do Rio Grande do Sul. Ainda, trazemos reflexões pessoais a respeito do que temos nos deparado em textos, de experiências e sensações vivenciadas.

Palavras-Chave: Acompanhamento terapêutico, saúde mental, clínica, política.

Acompanhamento Terapêutico na rede pública de saúde mental: perspectiva ética-clínica entre as redes.

INTRODUÇÃO

Neste texto pretendemos discutir a prática do Acompanhamento Terapêutico na rede pública de saúde brasileira, ou seja, no Sistema Único de Saúde (SUS). Notamos que o AT surge nesse contexto brasileiro a partir de movimentos realizados na perspectiva clínica e política da Reforma Psiquiátrica (década de 1970) e encontra-se como um dos paradigmas que transborda e produz fissuras às barreiras da desinstitucionalização da loucura (Pelliciolli et. al; Bezerra e Dimmenstein, 2009; PALOMBINI e col.,2004). Esse processo opera gradativas mudanças no entendimento sobre a loucura e o pensamento manicomial.

O Acompanhamento Terapêutico (AT) se insere nesse contexto como uma prática relacionada ao advento das Comunidades Terapêuticas, conforme colocam Pelliciolli et. al, e a ascensão do uso de medicamentos psicotrópicos para contenção psíquica para além dos muros manicomiais. Dos diversos avanços alcançados com a Luta Antimanicomial, que, de acordo com Amarante (1996), teve seu marco inicial no ano de 1978 com o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM), podemos localizar como objetivo central desse movimento a desinstitucionalização dos sujeitos portadores de sofrimento mental e da loucura.

Este trabalho tem o interesse de instrumentalizar, ou pelo menos tenta, com relação aos paradoxos e tarefas no setor público de saúde, visto que grande parte dos trabalhos encontrados em plataformas de pesquisa on-line sobre AT tratam de resquícios clínicos de um fazer privado, e não referem estratégias fundamentais inter-relacionadas aos aparelhos públicos-sociais que compõe o trabalho do AT na rede pública. Ainda que tenhamos uma gama de possibilidades de trabalho com AT, esta prática se iniciou e até hoje aparece colocada principalmente no campo da saúde mental, e é neste eixo que pensaremos o AT na rede pública de saúde.

Aqui realizaremos um garimpo em autores que ocuparam-se do acompanhamento terapêutico na esfera pública e dos paradigmas atrelados ao fazer clínico na rede pública, acompanhando suas reflexões e trazendo à tona alguns conceitos que consideramos pertinentes. Além da reflexão teórica e conceitual, conto com algumas experiências pessoais em um CAPSi e com uma entrevista-conversa realizada com duas profissionais e gestoras da saúde mental em um munícipio da região metropolitana no Rio Grande do Sul, para desenvolver esta escrita. Serão explorados alguns pontos da experiência relatada bem como, e principalmente, as percepções e sentimentos que emergiram desses encontros.

Fazemos a escolha de olhar para o AT na perspectiva da Psicanalise, para compreendê-lo enquanto dispositivo clinico e para pensar na escuta do sofrimento psíquico, como em Palombini e col.(2004), e agregamos conceitos da Filosofia da Diferença e Psicologia Social e Institucional, para compreender o AT e suas implicações institucionais.

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO E CLÍNICA NA SAÚDE MENTAL

Dentre uma gama de definições possíveis, podemos olhar para o AT como uma prática clínica, a qual pode ser exercida por diversos técnicos e profissionais. De acordo com Palombini e col. (2004), o trabalho de AT na rede pública está incidindo em algumas ações de reinserção social, quando se percebe que os acompanhantes terapêuticos (at)[1] conseguem acompanhar os usuários até os mais diversos dispositivos de saúde e de assistência social presentes na cidade, imprescindíveis para o desenvolvimento da cidadania e autonomia. Com isso, os autores ressaltam como fundamental que não se perca o potencial clínico dessa prática, pois se o AT ficar restrito a incidir em questões assistenciais, retirada a dimensão clínica, corre o risco de o trabalho estar colocado unicamente como uma ortopedia.

Cabe aqui realizarmos uma breve reflexão acerca do que estamos chamando de clínica na rede pública de saúde e que comporta práticas tais como o AT, visto que podemos ter diversas formas de fazer clínico. Consideramos o AT uma clínica da diversidade, do inesperado, pois estamos falando de uma clínica que se faz ao andar, aquela que Lancetti (2012) chama de Clínica Peripatética ou a Clinica do Movimento. Essa clínica modifica a ideia de setting terapêutico, e qualquer lugar é possível para o atendimento. Almeja tomar as ruas, ainda que possa ocorrer dentro de um quarto, mas, fundamentalmente, busca as formas criativas de estar no mundo e de singularização possíveis àquele que é acompanhado.

Alguns autores tem se debruçado sobre uma conceituação de clínica que ultrapasse o individual e o privado, justamente nos termos em que estamos propondo denotar a clínica do AT. Fonseca (2012) coloca que a clínica tem sua ética e política na ação. No processo de existir ocorrem movimentos em busca daquilo que ainda não se é, e assim a clínica se deveria constituir, de verbos que produzem encontros inesperados. O clinicar estaria, de acordo com Fonseca (2012), justamente na dimensão da criação e da invenção. Tais dimensões, compondo outra produção ética-estética da operação clinica, um novo plano de funcionalidade e produção entre sujeito-terapeuta-setting, operam em constante movimento e transformação.

Pelliciolli et. al colocam que na medida em que o AT passa a ser considerado uma clinica no âmbito publico, este torna-se uma tecnologia para uma prática pública contemporânea (p.6), e refere a urgência de se superar a dicotomia publico/ privado no fazer clínico, realizando uma ação clínica como prática de cultura. Assim também, Bezerra e Dimmenstein (2009), apontam para a clínica como uma atitude de intervenção que produz experimentações e acompanha movimentos, que não reproduz lógicas tradicionais e individualizantes.

Quando esboçamos o fazer clínico com tais contornos acima, estamos definindo uma clínica que podemos chamar de transdisciplinar e indissociável das dimensões política, social, cultural, artística. É com este esboço que concebemos uma clínica inserida na rede pública de saúde, e que só pode ser colocada em esboço, pois é uma prática que busca a produção de singularidades e inesperados. No entanto, podemos colocar a seguinte questão: como ficam colocados nesta prática os arcabouços teóricos possíveis para se pensar o sofrimento psíquico?

Ao falar a partir do lugar de profissionais da psicologia, notamos que um(a) psicólogo (a), por exemplo, ao colocar-se no papel de acompanhante terapêutico (at), carrega consigo alguma perspectiva teórica em sua forma de compreender e intervir em manifestações psíquicas. De antemão podemos dizer que a prática de AT é ateórica e pode ter como aliadas técnicas distintas, porém sempre se deve levar em conta a importância primordial da escuta, que deve ser aprimorada ao longo da atuação dos ats. Todo profissional que se dedica a escuta clínico de sujeitos em sofrimento psíquico deve apostar sempre no sujeito para além de sua patologia, conforme Pelliciolli et. al. Ainda que, no inicio do trabalho, possamos nos deparar muitas vezes com sujeitos fragmentados e desvalidados a partir de seu diagnostico psiquiátrico. (Penagos, 2012)

Parece-nos que a função do at e suas respectivas intervenções são estabelecidas no encontro que se dá na prática. O profissional at também se faz ao andar. Pelliciolli et. al relatam que foi possível notar, em pesquisa realizada com ats na rede pública, uma preocupação relativa a uma certa impossibilidade de se fixar uma identidade relativa a prática que realizavam. Os autores acreditam que nenhuma identidade é construída anteriormente de condições discursivas em que são produzidas. Chévez (2012) chama a função de at de situacional, que não pode ser descrita a priori, e deve adaptar-se a distintos acontecimentos.

Podemos notar que ao longo dos tempos o entendimento sobre esta forma de atuação foi se modificando, e derivaram-se diversas denominações, atendente grude, atendente psiquiátrico, auxiliar psiquiátrico, amigo qualificado dentre outros, até chegar ao denominador comum de acompanhante terapêutico (at).

Para Lancetti (2012), o terapeuta em movimento espera-se colocar em um estado de funcionalidade denominado função-bá, expressão para além de babá, dotada de sentidos permeados as cátedras históricas referenciando a ama-de-leite, preta velha, ama-seca. Nestas figuras operavam diversas formas e posições de cuidados atravessados por posições de forças, ainda assim, sustentando a vida, a autonomia do próprio fazer. Cuidadoras de alta complexidade.

O AT como sinônimo produzido semelhante ao que LANCETTI denomina trabalho afetivo, a partir de um transclínica, que perpassa pelo manejo comum, multiplica possibilidades de ação, passa pelas bordas da técnica, para as bordas da produção ética-estética, da saúde ampliada para a saúde que transcende a clinica, que ativa o comum. O Paradoxo de trabalho ao mesmo tempo é cientifico e técnico, participando de uma organização sanitária e suas instituições. É denominado trabalho em movimento, acompanhando as bordas dos serviços, das comunidades, ativando o comum, junto aos aparelhos comunitários, públicos, sutis, cidadãos, expressivos e inventivos, transformando de virada o saber técnico e cientifico, em cultural e popular.

EXPERIÊNCIAS E ENCONTROS COM AT EM REDE DE SAÚDE MENTAL

Enquanto me aventurava em leituras a respeito do AT e sua inserção como prática na saúde pública, tive a oportunidade de ressignificar algumas das experiências que vivenciei como estagiária em um Centro de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi). Gostaria de comentar algumas situações de atendimento clínico que realizei com crianças e adolescentes, que podem elucidar a ideia de que o AT transpõe as barreiras do setting terapêutico, e não necessariamente ocorre fora da instituição. Penso que está relacionado à função terapêutica, ao aspecto clinico-político e ao vinculo estabelecido com os sujeitos e com as instituições.

Realizei, em algumas de minhas experiências, atendimentos individuais, e quando reflito sobre possíveis planos terapêuticos, penso na possibilidade de estabelecer algo que poderíamos chamar de AT dentro da instituição. Tive a oportunidade de me encontrar com crianças que apresentavam pouquíssima comunicação e interação com o ambiente ou interações sempre agressivas e comigo também, as quais a equipe de saúde mental decidia que precisavam de um olhar individualizado e atendimento de um profissional, tateando para possibilidades terapêuticas incertas. Na época, como estagiária, recebi algumas demandas semelhantes a essa, e tais crianças e adolescentes demonstravam necessidade de movimentar-se pelo espaço do serviço, ainda que não focassem seu olhar ou ação em nenhum profissional ou objeto específico, ou simplesmente agissem de forma violenta causando sempre a repulsa de outros, e eu as acompanhava. Enquanto acompanhava, as observava atentamente, visto que as entendia muito pouco e a partir desse não saber podia escutar e perceber algumas sutilezas de suas comunicações e movimentos aparentemente imprecisos. Aos poucos buscava mediar sua relação com o ambiente e com as demais pessoas, nomeando objetos, lugares e funções dentro do serviço. Assim, aos poucos esses sujeitos que acompanhei iam estabelecendo olhares diferenciados, se identificando com alguns objetos, comunicando-se de alguma forma com as demais pessoas que por lá circulavam.

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Para além dessas implicações clínicas e de definições da função do terapeuta, pretendemos colocar em reflexão a ideia de que o at pode ser um articulador e mediador entre sujeito e instituição. Dentro da instituição mesmo podem se iniciar as primeiras andanças, comunicação e laço social dos sujeitos. Dessa experiência de oferecer atendimento aos pacientes fora da sala e de outros movimentos que ocorriam na instituição, pude notar que a equipe foi abrindo possibilidade para outros jeitos de trabalhar, extrapolando técnicas convencionais e enrijecidas, passando a trabalhar mais na ótica de CAPS e menos de Ambulatórios. Quando se trata de trabalho em instituições, é preciso que haja a reflexão a respeito do quanto a instituição incide nos processos terapêuticos do sujeito e também como este pode (deve) gerar fluxos dentro da instituição, e para fora dela.

Após ter notícia de que em município da região metropolitana no Rio Grande do Sul havia instituída a prática de Acompanhamento Terapeutico na Rede de saúde mental, com a contratação de profissionais assim denominados – acompanhantes terapêuticos, busquei o contato com profissionais deste local. Marcamos uma entrevista, e lá encontrei-me com uma profissional de um CAPS e com a coordenadora de saúde mental do município.

Realizei uma entrevista que se deu em um nível de conversa informal, em que o relato livre das profissionais delineava o trajeto que iriamos seguir para conceituar e elucidar a proposta do AT. Por vezes solicitava maior exploração de alguns pontos, realizava algumas perguntas embasadas no discurso que escutava e enlaçava algumas de suas falas com aquilo que propunha manter como núcleo da minha pesquisa, o Acompanhamento Terapêutico na Rede Pública de Saúde. Abaixo seguem trechos da conversa, conceitos e ideias que, a partir de nosso olhar, demarcaram aquilo que buscávamos.

Para historicizar a instituição do profissional de at neste município, podemos localizar no final da década de 90 o primeiro movimento nesse sentido, quando foi realizado um concurso público para o cargo de at, e ingressaram dois profissionais na rede, uma delas está atuando até hoje. Nesta mesma época surgia o primeiro serviço substitutivo em saúde mental, pois até então as internações psiquiátricas eram a única forma de tratamento ao sofrimento psíquico. Com essa mudança, a demanda que se apresentava no serviço fazia com que os ats não pudessem realizar estritamente sua tarefa, estando ocupados com as tarefas de implementação do serviço substitutivo.

Aos poucos as equipes de saúde mental daquele local foram retomando o debate sobre a necessidade de se realizar o AT para dar andamento a diversos casos, no sentido de realizar atendimentos fora do serviço, inclusive domiciliar, e poder acompanhar os pacientes em determinadas ações para ganho de autonomia. Foi retomada a prática de AT por diversos profissionais, não apenas aqueles contratados como tal. Hoje há no município um total de cinco acompanhantes terapêuticos. As entrevistadas relataram que recentemente foram contratados dois profissionais redutores de danos, e que também há no munícipio um consultório na rua, dispositivos clinico- politico que também se inserem na lógica do AT, de acordo com as profissionais, visto que são ações que ocorrem na rua, onde a vida das pessoas está.

Para uma destas profissionais entrevistadas o entendimento de AT se dá, na rede de saúde pública, como uma postura ética profissional, está pra além de uma técnica ou de um dispositivo clínico, pois, nas palavras dela, está “intimamente relacionado à clínica da transdisciplinariedade e á perspectiva da Linha de Cuidado”, em que o profissional, o serviço e a rede de saúde delineiam o trajeto COM o usuário, o usuário é quem diz por onde percorrer. Percorrendo diversas leituras sobre AT, podemos notar que há certa variedade de definições para esta prática, e acreditamos que é importante a diversidade conceitual, visto que não se trata de uma prática estabelecida por determinada disciplina ou entendimento teórico, a pluralidade propicia a invenção, tão preconizada por essa terapêutica.

Quando questionei sobre o papel do AT na rede de saúde e seu impacto fora dela, colocam-me que o AT se propõe a demarcar laço da loucura com a cidade, assim como o serviço deve se propor, e está estreitamente relacionado a reafirmação e luta da Reforma Psiquiátrica, que afinal, é o que a gente faz…”. O exercício de AT na rede, juntamente com outras intervenções, propicia o exercício de cidadania dos usuários, pois estes ganham autonomia, se apropriam dos processos de saúde e de vida, e, de acordo com a percepção dessas profissionais, se encontram hoje em plena participação nas decisões do campo da saúde. Podemos perceber nesses relatos, a presença de forte emancipação e empoderamento político dos sujeitos, características preconizadas nas políticas de saúde mental (Lei 10.216, Manual de CAPS, dentre outros) e do Sistema Único de Saúde (Lei 8080, Lei 8142), relativas ao controle social.

O fora da rede de saúde, ou, podemos dizer, a cidade em si, demonstra o estranhamento, mas há acolhimento”. A presença desses usuários na rua, os quais muitas vezes encontravam-se à margem ou com dificuldades de enlace com o social, como ocorreu no desfile em ocasião do Dia da Luta Antimanicomial, parece imprimir marcas de certa cultura, em que a diferença torna-se possível, e deve ser provocada, referem as profissionais. De acordo com uma das entrevistadas, “o AT provoca na cidade a transformação, no sentido de marcar a loucura de outro jeito”. Esse outro jeito estaria para além dos sentidos comuns dados em nossa cultura para o louco e para a loucura.

A coletividade surgiu no discurso das profissionais como condição de trabalho para que todas as ações e avanços em saúde mental que tem ocorrido sejam possíveis, e para defrontar-se com os desafios. Na fala delas, colocam-se hoje como desafios a possibilidade de articular o tempo do desejo com o tempo das instituições, visto que escutar o sofrimento psíquico dando voz à loucura, é adentrar no campo do desejo. Outro desafio colocado, segundo elas, diz respeito à relação da saúde mental com o sistema judiciário, que muitas vezes exige respostas rápidas e eficientes à forma de se tratar sujeitos que podem estar colocando-se em risco, a si ou a outros, devido ao seu sofrimento.

No ensejo, podemos colocar que o AT, de acordo com Palombini e col. (2004), como uma modalidade clinica inserido no campo da saúde mental, opera como uma zona de intermediacao entre o acesso institucional de tratamento ou de atencao ao usuario e o seu acesso aos demais espacos da cidade. Podemos aqui apontar para conceito de espaço transicional, noção fundamental na obra de Winnicott, para compreender a subjetividade. Com isso, podemos pensar o quanto este autor contribui, do campo da psicanalise, com a ideia de podermos pensar na flexibilizacao do setting terapeutico, propria da pratica do AT, e também da forma e da função em que se insere o AT. O conceito de espaço transicional desenvolvido por Winnicott podemos definir como o entre, ondeocorre a analise, onde se localiza o potencial terapêutico e do próprio desenvolvimento emocional, tendo inicio nas relações de cuidado e acolhimento.

Palombini e col. (2004) referem que, se por um lado o at atende a uma demanda da instituição de saúde, dando resolução a determinados procedimentos, de outro lado expõe o atendimento integral que a população demanda, colocando em questão algumas práticas estabelecidas entre os muros da instituição, o que pode ocasionar um tensionamento importante, entre o serviço de saúde e o at.

Ao colocar o tratamento de saude para o campo da vida cotidiana, abrindo as possibilidades pra além da evolução de sintomas e diagnosticos, o at vai colocar em questao saberes cientificos que tentam se reafirmar. A criacao de novas possibilidades de encontro entre distintos saberes vai depender da abertura das equipes e gestao em saude ao que vem de fora, sendo que a inserção desse “fora” nos trabalhos em dispositivos de saúde será papel cumprido muitas vezes pelo profissional at.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Partindo da ideia de pensar a presença do Acompanhamento Terapêutico na rede pública de saúde, buscamos diversas conexões, com a teoria, com o encontro de profissionais e reflexões a partir de algumas experiências e leituras. Tais conexões nos colocam algumas implicações clínicas, éticas e políticas a respeito do tema.

Nesse contexto de ideias, conceitos e experiências, podemos definir que o Acompanhamento Terapêutico é antes uma prática institucional e não individualizada, no sentido de quebrar algumas barreiras de definições e práticas instituídas.  A prática do AT, para além de ser um dispositivo terapêutico possível na construção de planos terapêuticos individuais, mantida sua perspectiva clínica,  por vezes exerce o papel de apoio na instituição e articulador de políticas e de redes que demarcam territórios de saúde e cultura.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. AMARANTE, P. (1996). O homem e a serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.
  2. BEZERRA, C. G.; DIMENSTEIN, M. Acompanhamento terapêutico na proposta de Alta-assistida implementada em hospital psiquiátrico: relato de uma experiência.Psic. Clin., Rio de Janeiro, vol.21, n.1, p.15 – 32, 2009.
  3. CHÉVEZ, A. Corpus del Acompanhamento Terapêutico. In: SILVA, A. T. (Org.) . E-book AT: Conexões Clínicas no Acompanhamento Terapêutico. Porto Alegre. Edição do autor, 2012.
  4. BARRETTO, K.D. (2012) Ética e Técnica no Acompanhamento Terpêutico – Andanças com Dom Quixote e Sancho Pança. São Paulo: Dobra Editorial.
  5. FONSECA, T.M.G. Clinicar. In: FONSECA, T.M.G.; NASCIMENTO, M.L.; MARASCHIN, C.(Org.)( 2012) Pesquisar na Diferença: um abecedário. Porto Alegre: Sulina.
  6. LANCETTI, A. (2012). Clínica peripatética.São Paulo: Hucitec Editora. 7 ed.
  7. PALOMBINI,A.L. e col. (2004) Acompanhamento Terapêutico na Rede Publica – a clinica em movimento. Porto Alegre: UFRGS editora.
  8. PELLICCIOLI, E.C.; GUARESCHI, N.; BERNARDES, A. G. O. Trabalhador da Saúde Mental na Rede Pública: o Acompanhamento Terapêutico na Rede Pública. Disponível em: < http://www.rizoma.ufsc.br/pdfs/550-of7b-st2.pdf > Acesso em: 10 jun. 2013.
  9. PENAGOS, J.M.R. Del destino al destinar: apuntes desde la soledad. In: SILVA, A. T. (Org.) . E-book AT: Conexões Clínicas no Acompanhamento Terapêutico. Porto Alegre. Edição do autor, 2012.
  10. WINNICOTT, D.W. (1975) O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago Editora.

Nota:

1 – Ficou instituído, nas produções bibliográficas sobre o tema, que refere-se a sigla at para acompanhante terapêutico e AT para acompanhamento terapêutico.

Autores:

  • Gabriela Zuchetto – psicóloga, graduada pela Universidade Federal de Santa Maria,  formada no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” (CTDW). (55) 8100.3663 – [email protected].
  • Pedro Henrique Carrard Sitta – Supervisor, psicólogo graduado pela Universidade de Passo Fundo. (54)8101.3317 – [email protected].

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