Acompanhamento Terapêutico e transtorno bipolar

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Resumo: este artigo tem por objetivos apresentar leituras pessoais sobre o Acompanhamento Terapêutico junto a paciente com Transtorno  Bipolar. Elencar ferramentas desenvolvidas  no transcorrer do trabalho com a paciente descrita no caso clínico e relatar as melhorias em seu estado.

PALAVRAS CHAVES: Acompanhamento Terapêutico (AT), Transtorno Bipolar (THB); Realidade.

Acompanhamento Terapêutico e transtorno bipolar

1. INTRODUÇÃO

O acompanhamento terapêutico é um dispositivo flexível que permite ao profissional usar sua criatividade na construção de abordagens e técnicas que visam promover evolução no estado do paciente. Quando se inicia a relação do AT com seu acompanhado, descortina-se um universo de possibilidades para a criação de novas formas de abordar, afetar e fazer com que o tratamento alcance seus objetivos.

O Transtorno Bipolar apresenta características peculiares que pedem abordagens distintas para os diferentes momentos. A notada instabilidade destes pacientes exige do AT constante atenção para perceber o estado de humor do momento e poder intervir da forma mais adequada.

A partir desta visão, este artigo desenvolve-se procurando ilustrar, através de um caso clínico, o trabalho de  uma AT que objetiva  devolver à paciente um pouco da confiança e estima perdidas.

2. CONSIDERAÇÕES SOBRE O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO (AT)

O Acompanhamento Terapêutico é um trabalho clínico que visa promover a autonomia e a reinserção social, bem como uma melhora na organização subjetiva do paciente, por meio da ampliação da circulação e da apropriação de espaços públicos e privados.

A prática clínica do Acompanhamento Terapêutico pode ajudar pessoas com sofrimento psíquico intenso, questões emocionais e/ou de comportamento que estejam impedidas de circular socialmente, restabelecendo sua conexão direta com a vida e com o mundo. É um recurso utilizado tanto em estados de crise aguda, como em períodos crônicos de angústia e estagnação.

Conforme Mauer e Resnizky (1987:41,42) são funções do AT:

a) Conter o paciente;

b) Oferecer-se como modelo de identificação;

c) Emprestar o ego;

d) Perceber, reforçar e desenvolver a capacidade criativa do paciente;

e) Informar sobre o mundo objetivo do paciente;

f) Representar o Terapeuta;

g) Atuar como agente ressocializador;

h) Servir como catalisador da relações familiares.      

3. CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRANSTORNO BIPOLAR (THB)

O Transtorno Bipolar, também conhecido por Transtorno do Humor Bipolar (TBH) ou Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), é uma doença caracterizada por instabilidades extremas de humor que variam entre uma fase maníaca ou hipomaníaca e uma fase depressiva.

3.1 Definições das fases do transtorno conforme Sadock e Sadock (2007:573):

“Um episódio depressivo é caracterizado principalmente por alterações do humor, acentuada perda do interesse e do prazer, mudanças no apetite e no peso, alterações no sono e no nível de atividade, falta de energia, sentimentos de culpa, dificuldade para pensar e tomar decisões, além de pensamentos recorrentes de morte e suicídio (…)

Um episódio maníaco é um período distinto de estado de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, com duração de pelo menos uma semana(…)

Episódio hipomaníaco – dura pelos menos quatro dias e é similar ao episódio maníaco, exceto por não ser grave o suficiente para causar comprometimento do desempenho social e ocupacional e por não estarem presentes manifestações psicóticas.

Tanto a mania como a hipomania associam-se ao aumento da autoestima, redução da necessidade de sono, distraibilidade, grande atividade física e mental e envolvimento excessivo em comportamento prazeroso” (…).

 

3.2 Fatores Hereditários

Estudos realizados com irmãos gêmeos que apresentavam transtornos afetivos evideciaram a forte influência de fatores genéticos. Quando são gêmeos idênticos considera-se que possuam praticamente os mesmo genes. Conforme Tung (2007:87), se um irmão gêmeo idêntico apresenta transtorno bipolar alguma vez na vida, a probabilidade de o outro também apresentar, alguma vez na vida, é de em torno 70%. Quando são irmãos gêmeos não idênticos, ou irmãos não gêmeos, essa taxa de concordância cai para 20%. A diferença (70% contra 20%), sugere que o transtorno bipolar é fortementemente associado com tendência genética ou hereditária.

 

3.3  Fatores biológicos

Vários estudos relataram anormalidades nos metabólitos das aminas biogênicas. Das aminas biogênicas, a norepinefrina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos de humor. (SADOCK e SADOCK, 2007:575) Estas aminas influenciam o humor, ansiedade, sono e alimentação.

 

3.4 Fatores Psicodinâmicos na Mania

Alguns autores consideram os episódios de Mania como uma defesa contra a depressão subjacente. Klein, por exemplo, percebia a mania como uma reação defensiva contra a depressão, utilizando mecanismos de defesa como a onipotência, em que o indivíduo desenvolve delírios de grandeza. Outros autores como Karl Abraham, Bertram Lewin, Otto Fenichel expressam ideias parecidas.

 

3.5 Fatores Corporais

Alexander Lowen, descreve o comportamento energético do corpo físico de um paciente com transtorno bipolar.

“Há um aumento da excitação na condição maniaca, mas esta excitação ou carga energética amplificada se limita à cabeça e a superfície do corpo, onde ativa o sistema muscular voluntário produzindo a característica hiperatividade e exagerada volubilidade (…).

Na depressão, a carga energética que havia hiperexcitado as estruturas periféricas se retira para o centro do corpo, a região do diafragma, estômago e plexo solar. A onipotência do ego se transforma em impotência. Não há possibilidade, por maior que seja a força de vontade, de a pessoa deprimida conseguir manter sua mobilização.” (LOWEN, 1983:33,34).

 

3.6 Outros fatores

Alguns outros fatores são apontados como desencadeadores ou agravantes do transtorno bipolar, tais como:

Dependência química – O uso indevido de substâncias psicoativas pelo paciente bipolar é extremamente comum e mais frequente do que o observado na população geral.

Sexo – Há uma prevalência duas vezes maiores de transtornos de humor em mulheres do que em homens. Há hipóteses que apontam como causas desta diferença questões hormonais, os efeitos de gerar filhos, estressores diferentes e modelos comportamentais de desamparo aprendido.

Neuroanatômicos – Alterações do sono, apetite e comportamento sexual dos pacientes na fase depressiva, bem como modificações biológicas nas medidas endócrinas, inumológicas e cronobiológicas, sugerem disfunção no hipotálamo

Estresse ambiental e acontecimentos cotidianos – Um ambiente que subsmeta o paciente a um nível de estresse intolerável, bem como, acontecimentos cotidianos que para ele sejam de difícil administração, podem desencadeá-lo.

4. VINHETA CLÍNICA

Joana, 55 anos, divorciada, mãe de dois filhos adultos e mora sozinha.

Foi diagnosticada com transtorno bipolar há cerca de 15 anos, mas os sintomas deste transtorno já estavam presentes desde a adolescência e receberam outros diagnósticos.

A heriditariedade da doença se faz presente na linha paterna. Seu pai, após algumas internações no enquadramento de “loucura”, sucidou-se quando Joana tinha 11 anos. Ela, por sua vez, tentou suicidar-se três vezes, quase tendo êxito na última tentativa. Nesta fez uso de medicamentos em grande quantidade e ao ser encontrada já havia transcorrido cerca de oito horas da ingesta dos medicamentos. Seus sinais vitais estavam bastante diminuídos e teve três paradas cardíacas a caminho do hospital. Após passar 5 dias em coma, a paciente começa a retomar a consciência.

Os passos seguintes foram transferência para uma ala especializada em cuidados psiquiátricos; uso de eletroconvulsoterapia (ECT) em substituição à medicamentos, desaconselháveis devido ao nível de intoxicação do organismo, e visitas diárias de seu psiquiatra para consultas.

Passados 2 meses, a internação institucional foi substituída pela domiciliar. Joana passou a ser acompanhada por uma acompanhante terapêutica e duas técnicas de enfermagem. Seguiu submetendo-se as sessões semanais de eletroconvulsoterapia por cerca de mais dois meses e posteriormente foi retomado o tratamento medicamentoso composto por estabilizadores de humor, antidepressivos e benzodiazepínicos.

A memória de Joana mostrava-se afetada e passou a ser objeto de monitoramento por seu psiquiatra e pela equipe de acompanhamento.

Demais características de Joana observadas e relatadas por seu psiquiatra e familiares:

  • Preocupação excessiva em manter-se magra e consequente alimentação insuficiente

  • Exercitava-se diariamente também com o objetivo de manter a magreza.

  • Rotinas executadas sempre da mesma forma e nos mesmos horários

  • Agressividade verbal e no olhar.

  • Dificuldade de convivência com negros e/ou pobres e/ou obesos.

  • Seu corpo físico apresentava pouca eretibilidade, desiquilibrios laterais, arrastava os pés para caminhar e o fazia sempre com o olhar voltado para o chão.

 

4.1 Objetivos e forma do Acompanhamento terapêutico

  • Ajudá-la a encontrar motivações para continuar vivendo.

  • Buscar atividades que pudessem servir de veículo para criar novos afetos,

  • Resignificar e transformar sentimentos decorrentes de sua ação (tentativa suicida), tais como; vergonha, culpa, autojulgamento. Promover sua reinserção social;

  • Observar e relatar as condições de memória e possíveis sinais de uma nova tentativa suicida.

  • Sessões diárias de 5h, de domingo a sexta-feira.

  • Previsão de seis meses de duração.

5. PRÁTICA DO AT

Joana, anteriormente à internação, levava uma vida ativa: conduzia seu veículo, circulava sozinha, cuidava de sua casa, realizava trabalhos voluntários, ajudava a cuidar dos netos e muitas outras atividades cotidianas de forma autônoma. A volta para casa trouxe-lhe uma nova realidade, a presença constante de uma acompanhante.

O primeiro desafio era fazer com que ela aceitasse o AT e tirasse proveito desta nova situação. Na medida em que seus sentimentos de vergonha, culpa e julgamento gerados pela tentativa suicida iam sendo expressados, eram acolhidos e assim iniciava-se a formação de vinculo.

As primeiras semanas foram somente dedicadas a fazer com que ela se sentisse confortável em circular pelas redondezas. Resistia em sair de casa para ir a lugares que antes frequentava, pois a vergonha do que havia feito ainda era muito grande.

Na proporção em que Joana começou a confiar em sua AT, esta pode começar a propor atividades externas que pudessem servir de veículo para estruturar uma nova rotina, haja vista que as atividades que Joana desempenhava antes não eram mais possíveis. Estava proibida de dirigir e de sair sozinha.

Após inúmeras sugestões de atividades recusadas, Joana aceitou ingressar num curso de cerâmica e matriculou-se numa academia de ginástica. Também começou a buscar os antigos afetos e realizar visitas a amigos e familiares.

Passados seis meses, constatou-se que não seria possível encerrar o acompanhamento terapêutico devido as perdas de memória, cognição e a persistente fragilidade em seu estado anímico. Desta maneira, o AT foi recontratado com basicamente as mesmas metas. No entanto, sem a perspectiva de que a paciente recuperasse as habilidades que tinha antes da internação e sim com o objetivo de melhorar sua qualidade de vida e garantir sua segurança.

 

5.1 Estratégias utilizadas

Devido à intensa atividade mental, introspecção com foco em pensamentos obsessivos e as dificuldades cognitivas apresentadas por Joana, as técnicas de respiração controlada, relaxamento, distração, concentração e criação de imagens mentais eram quase impraticáveis.

A técnica de resolução de problemas funcionava muito bem, uma vez que esta tinha a tendência a aumentar seu tamanho ou atribuir-lhes características irreais.

Passei, então, a buscar outras estratégias que pudessem funcionar. Baseado nos conceitos bioenergéticos. Propus exercícios que movimentassem sua energia corporal. A respiração simples não era bem recebida, mas ao adicioná-la a um exercício de alongamento, como por exemplo, flexionar o tronco sobre as pernas levando a cabeça na direção do chão, realizava-o sem resistências. Este e outros alongamentos combinados à respiração, quando usados nas fases depressivas, movimentavam a energia corporal parada no diafragma e plexo solar. Nas fases maníacas surtiam efeitos menos consideráveis, mas ainda assim diminuíam a concentração de energia nas extremidades e na cabeça, aplacando sua hiperatividade.

Outra técnica desenvolvida foi a que denomino de “trazer de volta a realidade”. Partindo da percepção de que tanto a fase maníaca quanto a fase depressiva são situações irreais, assim abordava:

Na fase depressiva: trazia à luz as qualidades, habilidades, conquistas e afetos de Joana. Fazia uso de comparações com outras realidades, procurando fazer com que esta construísse uma imagem ou percepção mais bela de sua vida.

Na fase Maníaca era preciso ser mais contundente e questioná-la quanto a real necessidade de suas escolhas. Como exemplo, cito a realização exagerada de exercícios físicos. Quando isso acontecia direcionava nossa conversa para que esta percebesse seus limites corporais, percebesse quais eram suas reais motivações para estar passando tanto tempo realizando exercícios. Para melhor compreensão transcrevo uma afirmação de Alexander Lowen:

 

“Se elas ficarem eufóricas, aviso quanto a consequente depressão. Este aviso antecipado é sempre útil, uma vez que introduz, uma nota de realidade em seus pensamentos, agindo como um freio no movimento cíclico; assim quando a depressão aparece não é tão grave. Num estado de euforia pensa-se que tudo irá se resolver esplendidamente. O que não acontecerá se os problemas subjacentes da pessoa já não tiverem sido resolvidos completamente. Manter estes pacientes “abatidos” os mantem em contato com seus problemas e assim facilita sua resolução. “Abatido” tem também outro significado. O de fazer descer, em oposição a exaltar que é fazer subir em direção à cabeça, abater em direção à parte inferior do corpo, as pernas, o chão.” (LOWEN, 1983:34).

 

Outro recurso que utilizei foi o de estimular o conhecimento de seu transtorno. Desmistificar, compreender e saber como o THB se manifestava em seu organismo era uma maneira de viver com ele sofrendo menos. Estimulava que o colocasse no mesmo patamar que uma doença crônica física e tal qual alguém que se descobre diabético precisa aprender a viver com isso, Joana precisava aceitar seu transtorno e fazer as escolhas mais adequadas para viver bem.

Finalmente, visando a prevenção do suicídio, observava o nível de seu estado de desesperança para poder intervir. Segundo, J. Mark G. Williams e Jonathan Wells (1994: 254) nem todos os pacientes deprimidos sentem-se desesperançados, e existem evidências crescentes que a falta de esperanças é o fator de mediação entre a depressão e a intenção suicida.

A intervenção dava-se nas estruturas de pensamentos causadores da desesperança, mostrando-lhe outros caminhos para as situações que ela havia qualificado como “sem saída”. Sustentava o argumento que quando uma pessoa pensa em suicidar-se está querendo extirpar sua dor e não sua vida e assim concentrávamos no que objetivamente estava gerando a crise para poder dirimi-la.

 

5.2  Dificuldades

Duas foram basicamente às dificuldades enfrentadas no tratamento. A primeira delas as dificuldades anímicas e corporais de Joana, já descritas acima. Havia um limite imposto pela perda cognitiva, pelo fator incurável do transtorno e pela desestrutura de seu corpo físico.

A segunda foi intervenção familiar. Devido às tentativas suicidas, seus filhos  desenvolveram o medo de que voltasse a acontecer. Tentava de todas as formas mantê-la em segurança para não gerar oportunidades. Evitavam correr qualquer risco e por isso não lhe eram dados os votos de confiança terapêuticos necessários à reconstrução de sua confiança. Seguidamente eu reafirmava a necessidade de ocorrer pequenos riscos para permitir que ela começasse a ganhar autonomia, no entanto ao menor sinal de alteração de Joana, tudo voltava ao estágio anterior.

6. CONCLUSÃO

Para concluir, relato as melhorias observadas como fruto dos mais de cinco anos de acompanhamento terapêutico com Joana:

Houve melhoras consideráveis em sua capacidade de se manter ereta e com equilíbrio, após ter aceitado substituir exercícios aeróbicos intensos por aulas de Pilates, tendo como ganho secundário o aumento na capacidade de concentração, possibilitando assim que retomasse o hábito da leitura. Isto contribuiu imensamente para o bem estar de Joana, uma vez que ocupava sua mente com os textos literários.

A compreensão e aceitação de seu diagnóstico fez com que ela sofresse menos. Antes havia muita revolta por apresentar o THB e uma autocomiseração devido ao pensamento que sua dor era a maior do que outras dores de outras pessoas.

A família passou a concordar que era necessário ousar para que houvesse avanços na sua condição e os horários de acompanhamento e cuidado diminuíram em torno de 50%, possibilitando que Joana, ao sentir-se autônoma novamente, criasse uma maior autoconfiança.

Os pensamentos suicidas parecem ter se tornado menos intensos, ou pelo menos, quando surgiam eram encarados com mais naturalidade e senso crítico. Joana mesmo acabava por concluir que não era sensato trocar o conhecido por um presumível desconhecido melhor.

Estas modificações para melhor na vida de Joana, serão para mim sempre motivo de alegria e ter-me sido confiado o trabalho de ajudar alguém a resgatar um pouco de seu amor próprio, motivo de minha gratidão. São muitos os aprendizados que somamos no cotidiano do AT, pessoalmente destaco o aumento do espectro daquilo que julgamos humano e a ampliação de capacidade de intergir com aqueles que a sociedade qualifica como “anormais”. Dizem Mauer e Resnizky (1987:23): “Muitas vezes para preservar o mito de nossa saúde e imortalidade, costumamos marginalizar e isolar quem, ao nosso redor, se mostra frágil ou está enfermo” e é nesta lacuna que nós, Acompanhantes Terapêuticos, inserimo-nos para que possa renascer naqueles que sofrem uma chispa de esperança que possa levá-los a encontrar sua forma única de expressão na sociedade.

BIBLIOGRAFIA

  1. Equipe de Acompanhantes Terapêuticos do Hospital-Dia A Casa, org..  A rua como espaço clínico –  Acompanhamento Terapêutico. São Paulo: Escuta, 1991.
  2. LINS, Carlos E., OLIVEIRA, Verônica M. De, COUTINHO, Maria F. C. Acompanhamento terapêutico: intervenção sobre a depressõa e o suicídio. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1415-11382006000200015&script=sci_arttext&tlng=es
  3. LONDERO, Igor.,  PACHECO, Janaina T. B. Por que encaminhar ao acompanhante terapêutico? Uma discussão considerando a perspectiva de psicólogos e psiquiatras. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/pe/v11n2/v11n2a03.pdf > Acessado em: 13/08/2012.
  4. LOWEN, Alexander. O Corpo em Depressão – As Bases Biológicas da Fé e da Realidade. São Paulo: Summus, 1983.
  5. MAUER, Susana K., RESNIZKY, Silvia. Acompanhantes terapêuticos e Pacientes Psicóticos. Campinas . São Paulo: Papirus, 1987.
  6. SADOCK, Benjamim J., SADOCK, Virginia A. Compêndio de Psiquiatria – Ciencia do Comportamento e Psiquiatria Clínica. Porto Alegre: Artmed, 2007.
  7. SCOTT, Jan., WILLIAMS J. Mark G., BECK Aaron T. Terapia Cognitiva na Prática Clínica – Um Manual Prático. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.
  8. TUNG Teng C. Enigma Bipolar – Consequencias, Diagnóstico e Tratamento do Transtorno Bipolar. São Paulo: MG Editores, 2007.

Autora: Tatiane Regina Verona – Terapeuta Corporal de Formação Reichiana. Formada no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da CTDW. Fone (51) 9315-1078. E-mail [email protected]

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