Acompanhamento Terapêutico de pacientes com transtorno de personalidade borderline

INTRODUÇÃO

Esse artigo procura relacionar o Acompanhamento Terapêutico (AT) com o Transtorno de Personalidade Borderline. Devido a poucos anos de prática, o AT ainda não é referência terapêutica para transtornos de eixo I e II. O Brasil, principalmente o Rio Grande do Sul (pela grande influência vinda da Argentina), vem se tornando cada vez mais aberto a esse tipo de tratamento que tem muito a oferecer pelos doentes mentais que aqui vivem. Então, esse artigo tem como objetivo oferecer suporte teórico para os novos adeptos ao trabalho do AT, dar credibilidade esse trabalho e instigar a população para uma das alternativas terapêuticas que surgiram no século XX.

O Acompanhamento Terapêutico não é um assunto popular tanto na literatura cientifica quanto no conhecimento popular leigo, portanto é preciso divulgar esse trabalho tão eficaz para que seja possível uma melhoria na qualidade de vida dos portadores de transtornos mentais e de seus familiares.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE

Segundo Kernberg (1989), nos anos 1950, psicoterapeutas começaram a identificar pacientes sem capacidade de introspecção e insight, com labilidade de humor e uma tendência a interpretar acontecimentos como inteiramente bons ou ruins. Ao mesmo tempo em que pareciam regredir à fase oral, mostravam forte tendência agressiva na relação com o outro. Isso fez com que fosse difícil determinar um momento no desenvolvimento libidinal que fosse a causa de sua atual estrutura de Ego. Foram denominados pacientes limítrofes ou borderline – termo, na época, frequentemente relacionado a “pacientes difíceis”, pois apesar de apresentarem capacidade de teste de realidade intacta, beiravam à psicose. Embora fosse feito um esforço para uma descrição da padronização desse transtorno, mais tarde elaborado como “Transtorno de Personalidade Borderline”, o diagnóstico não recorria a uma definição consistente, sendo amplo e bastante vago. Com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais (DSM) elaborado pela Associação Psiquiátrica Americana (1980), foi possível uma caracterização descritiva, circunscrita e fenomenológica.

Desde então, o diagnóstico tem sido frequentemente usado em adolescentes e adultos com comportamento impulsivo e/ou autodestrutivo, com uso de drogas, prática de automutilação, graves problemas de identidade, sentimento de vazio interno predominante e defesas egóicas primitivas.

O DSM-IV-TR (1994) caracteriza o Transtorno de Personalidade Borderline como um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da autoimagem e dos afetos e acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos.

Para Dalgalarrondo e Vilela (1999), o indivíduo borderline é dono de uma personalidade que, apesar de uma adequação nos relacionamentos sociais do dia-a-dia e capacidade de viver em sociedade, apresenta um grande distúrbio nos relacionamentos interpessoais mais significativos.

Segundo Jordão e Vilela (2010), no final da adolescência, esses indivíduos diferenciam-se por não se apropriarem de características desenvolvimentais típicas dessa fase, especialmente a consolidação do senso de identidade do Ego, a afirmação da identidade sexual, o afrouxamento dos laços com figuras parentais e a superação da regência pelo Superego infantil.

É possível observar, até mesmo como um traço dessa personalidade, uma pouca adesão desses pacientes ao tratamento terapêutico. Isso é resultado, segundo Tanesi (2007), da resistência em procurar ajuda, rejeição a procedimentos como avaliação psicológica e exames laboratoriais, forte tendência a sabotar o tratamento com consultas e sessões irregulares, interrupções prematuras do tratamento, não-cumprimento das orientações e uso de dose inadequada e medicações não recomendadas. As razões conscientes mais comuns referidas pelos pacientes para não aderirem ao tratamento e faltaram suas sessões de psicoterapia são frustração com a terapêutica, falta de suporte social e dificuldades logísticas de comparecer às consultas – e isso reflete exatamente sua personalidade. Era preciso uma intervenção terapêutica nova para a mudança desse comportamento.

Hoje em dia, o Transtorno Borderline é o transtorno de personalidade mais comum, afetando 2 a 3% da população. (DAL’PIZOL et al, 2003). Segundo Hegenberg (2000), o lugar de acolhimento que o paciente borderline procura está cada vez mais difícil de encontrar. Diferentemente da época onde casamentos eram mantidos por questões morais da sociedade, hoje em dia as pessoas acabam sozinhas. Com a instauração da reciclagem de valores, descarte e substituição dos mesmos quando não são mais úteis, o nível de angústia da população tende a aumentar pela insegurança acerca de mudanças. Se todos os seres humanos estão sujeitos a essas questões, o borderline coloca uma lente de aumento nesse problema e sofre constantemente com ele. Hegenberg (2000, p. 16) frisa: “No mundo de hoje, o sujeito está só.” Os pacientes borderline se sentem desamparados em sua crescente solidão – eles são fruto de uma sociedade pouco preocupada com seus cidadãos e mais interessada na globalização e seus efeitos econômicos.

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO

Com a reforma psiquiátrica, o Acompanhamento Terapêutico passa a ser uma alternativa no tratamento de doentes mentais. Ele viabiliza a reinserção do paciente na realidade urbana, resgatá-lo da morte psíquica e desenvolver sua capacidade de convivência social. Torna-se popular na prática psiquiátrica com pacientes graves hospitalizados e isso ocorreu baseado na nova ordem terapêutica preconizada pelas comunidades terapêuticas. (ZILBERLEIB, 2006).

Segundo Santos, Motta e Dutra (2005), o acompanhante terapêutico (at) era chamado de “atendente psiquiátrico” inicialmente, pois era vinculado à instituição (trabalhava dentro do hospital) e seu papel era auxiliar os pacientes psicóticos internados a participar da comunidade, sempre intervindo com base nas orientações médicas recebidas. Com o passar do tempo, passou a ser chamado de “amigo qualificado”, por seu caráter amistoso e assistencialista.

Entretanto, esse termo não foi bem visto em detrimento da perda do caráter profissional. O at não é um amigo – mesmo que estabeleça vínculos afetivos com seus pacientes – mas sim, um agente terapêutico auxiliar do tratamento. Ocorre, então, o surgimento do termo acompanhante terapêutico para ressaltar seu verdadeiro papel no tratamento do paciente. (MAUER; RESNIZKY, 1987).

Com a prática de saídas pela cidade, o AT tem a intenção de montar um “guia” para articular o paciente na circulação social e acaba trazendo o psicótico justamente ao lugar do qual ele foi intencionalmente excluído: a rua.

Acompanhado pelo at, o paciente tem uma maior liberdade para enlouquecer, pois se sente amparado. Segundo Zilberleib (2006), o AT está mais preocupado em preservar a “ecologia mental” do paciente, aproveitando seus recursos e sua capacidade criativa, do que em transformar sua estrutura psíquica em uma menos patológica.

Segundo Simões e Kirschbaum (2005), o setting do AT é considerado ampliado porque o horário, o local e a duração das sessões podem variar. É altamente recomendável que o AT leve o paciente para circular em diferentes lugares e contextos e é com esse aspecto diferencial que ele modificou a estrutura terapêutica tradicionalmente utilizada. Além dessa característica, outros diferenciais da prática do acompanhante terapêutico é o contato com a família, que embora às vezes seja algo difícil, é muito importante na melhora do paciente, e o trabalho em equipe.

Mauer & Resnizky (1987) listaram oito funções principais do acompanhante terapêutico: 1) contenção – o AT oferece suporte, acompanha e ampara o paciente em sua angústia e seus medos; 2) referência – é tido pelo paciente como modelo de identificação, organizando o psiquisimo do mesmo ao ajudá-lo a desenvolver formas de reagir frente às situações cotidianas; 3) reinvestimento – em alguns momentos, assume o Ego do paciente e empresta o seu a ele, pela dificuldade do mesmo de tomar decisões certas por si mesmo e, assim, tornando-o menos vulnerável; 4) criatividade – durante o processo, o AT deve estimular o aparecimento das partes egóicas mais organizadas do paciente e a liberação de sua capacidade criativa inibida; 5) novo olhar de mundo objetivo – em detrimento do contato cotidiano com o paciente, o AT criará um grande repertório de informações sobre seu modo de pensar em diferentes situações; 6) espaço para pensar – o AT desempenha o papel de intérprete entre o mundo interno do paciente e a realidade externa; 7) orientação de espaço – um paciente psiquiatricamente perturbado pode estar perdido no espaço social, devido a sua desconexão significativa com o mundo. O AT deve procurar diminuir essa barreira, reinserindo-o na vida em sociedade e derrubando a barreira entre ele e a realidade externa; 8) intervenção familiar – além de ser um agente terapêutico para seu paciente, o AT também ajuda a reestruturar a família do mesmo e atenuar quaisquer interferências que possam ocorrer acerca do paciente, sua patologia e o tratamento. O AT funciona como uma ponte para que se estabeleça novamente a comunicação familiar.

Os profissionais da saúde tendem a encaminhar ao Acompanhamento Terapêutico pacientes cujas características representam uma situação de incapacidade ou desvantagem da parte deles, principalmente quando esses quadros ocorrem em detrimento de uma psicopatologia grave. Além disso, o encaminhamento para o AT reflete o julgamento subjetivo do profissional que avalia o caso e tal julgamento será feito baseado nos aspectos familiares, diagnósticos, limitações da psicoterapia e história pregressa do paciente.

O PACIENTE BORDERLINE E O AT

O borderline necessita de apoio praticamente o tempo todo. (OLIVEIRA, 2005).

Para Zilberleib (2006), a complexidade do diagnóstico borderline afetou a estabilidade do acordo terapêutico e resultou em dificuldades no manejo clínico – já começando pelas dúvidas acerca do diagnóstico em si por parte da família (muitos não cansam de acreditar que o diagnóstico não existe) até a confusão gerada por manifestações do paciente ora desorganizadas, ora integradas. Não é de se surpreender que, nos primeiros casos, a família acreditasse que o sujeito havia sofrido uma possessão demoníaca – e, além disso, o caráter dos traços contribuía para a negação de uma existência de patologia. Era mais fácil responsabilizar entidades religiosas ou médicos que não sabiam curar.

É quando entra o Acompanhamento Terapêutico, como uma alternativa de tratamento. Com a maior proximidade da visão sobre o paciente que ele viabiliza, é possível obter um também maior contato com aspectos do transtorno e, com isso, potencializar o tratamento. A intimidade que pode ser criada nesse contato facilita a expressão de conteúdos cindidos ou negados do paciente (ZILBERLEIB, 2006).

Para Kernberg (1989), o objetivo do tratamento de pacientes limítrofes será integrar o self, diminuir a necessidade de usar defesas enfraquecedoras do Ego, desenvolver uma maior capacidade de controle de impulsos, tolerar ansiedade, modular afetos, sublimar necessidades pulsionais, desenvolver relações objetais estáveis e satisfatórias e experienciar intimidade e amor.

O setting do acompanhamento terapêutico propicia ao paciente borderline uma expressão do conteúdo interno de jeito incomum e surpreendente, alternando as normas padronizadas de escuta ao impor um rearranjo da dupla terapêutica. E é essa alteração do setting tradicional que possibilita a introdução da prática do AT. (ZILBERLEIB, 2006).

Para Green (1990), os pacientes limítrofes exercem uma pressão sobre o setting na esperança de que seus conflitos possam ser reativados e estourá-lo. Mesmo depois de aceitá-lo, acabam usando seu largo repertório de artimanhas sobre ele, de uma forma que ultrapassa muito a organização neurótica. Por isso, esse setting alternativo criado na rua pode ser extremamente estruturante para esse tipo de paciente, que se movimenta no caminho da sabotagem de seu próprio tratamento.

Segundo Neto (2007), Winnicott diferenciou o trabalho clínico com neuróticos e com pacientes borderline. Com o primeiro, o setting terapêutico tem uma importância relativamente pequena, ao passo que, lidando com um paciente borderline, ele adquire uma importância decisiva. Mais um indício do benefício exclusivo que um acompanhante terapêutico traz aos pacientes limítrofes.

Para Hegenberg (2000), é altamente aconselhável que o tratamento do paciente borderline seja realizado por uma equipe de profissionais, pois ele necessita profundamente de cuidados e atenção, o que pode ser penoso e causar o desgaste de um profissional se o mesmo trabalha sozinho. Neste sentido é:

Importante a presença do psiquiatra, do acompanhante terapêutico, do terapeuta ocupacional e, em alguns casos, do assistente social.

Outro fato comum com o transtorno borderline é o abandono do paciente pela família cansada da tarefa praticamente impossível que é preencher seu vazio predominante e interminável. (HEGENBERG, 2000). Aqui, também, o AT entra como agente facilitador da comunicação entre os dois lados, reestabelecendo o vínculo afetivo, pois além de trabalhar o paciente, ele aconselhará a família também. Seu objetivo é estruturar o paciente e modificar o ambiente que ele está inserido para que seja possível uma não-regressão aos estados patológicos e a extinção de condutas regressivas.

Há estudos sobre o acompanhamento terapêutico de pacientes com tendência ou risco de suicídio, outro comportamento grave e comumente observado em pacientes limítrofes. O AT está em vantagem com esses pacientes se comparado a psiquiatras e psicoterapeutas, pois pode observar de perto o funcionamento, a ideação e o humor do paciente, e observar quando sua pulsão de morte atuar espontaneamente, mesmo que o paciente tente escondê-la dele. (LINS; OLIVEIRA; COUTINHO, 2006).

Quagliatto e Santos (2004), ilustram o benefício de um AT para o paciente limítrofe com o caso Renato, onde descreve o momento em que Renato, um border em psicoterapia há um ano, tem um surto psicótico e ameaça sua integridade física e a da psicoterapeuta. Após muita reflexão, a equipe se dá conta que Renato precisava de uma companhia acessível, disponível, com quem pudesse se identificar. Ele necessitava experienciar outro tipo de contato com um adulto, uma pessoa que estivesse verdadeiramente ao seu lado, sem repetir as atitudes expropriantes existentes em seu sistema familiar. Precisava de alguém capaz de ser criança com ele para poder retomar o curso de sua adolescência, enfrentando as já difíceis imposições psíquicas desse período de vida. Renato:

Precisava de mais uma “companhia viva”, alguém que estivesse presente no seu dia a dia, que o acompanhasse concretamente nos momentos domiciliares de desamparo e desproteção. Ele estava profundamente sozinho e a morte era a única alternativa que se lhe apresentava como companhia.

Em detrimento dessas constatações, ficou claro que Renato necessitava fortemente de um acompanhante terapêutico. O at tem muito a oferecer ao paciente limítrofe, pois demonstra estar presente independentemente do que aconteça, ser contingente e que não irá abandoná-lo. Ele passa ao paciente segurança de que voltará no dia seguinte.

Segundo Oliveira (2005), para o entendimento do transtorno que acomete o paciente borderline é preciso um:

 … distanciamento de tudo que que já aprendemos até então. Não. Somente os livros não podem explicar. É preciso conviver, digo COM-VIVER. Somente quando damos alguns passos, um ao lado do outro, podemos olhá-lo e quem sabe assim, enxergá-lo com outros olhos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os transtornos de personalidade sempre me interessaram muito, principalmente o borderline e o transtorno de personalidade antissocial. Em relação ao transtorno borderline, tenho muita convicção de que a Psicologia pode ajudar seus portadores a serem mais funcionais e adaptados socialmente, diminuindo o acentuado sofrimento psíquico desses sujeitos. O AT surge como uma ótima opção de tratamento, por possibilitar um companheiro a um paciente que, apesar de tudo, teme estar só.

Ficou claro que o transtorno borderline é uma consequência direta da sociedade em que vivemos. No inconsciente coletivo de cada um, permanece a ideia de que ficar sozinho é ruim e todos devemos encontrar um companheiro para casar e passar o resto da vida. Porém, isso não é nada menos que uma imposição da Igreja Católica que deveria estar ultrapassada hoje em dia, mas ainda continua pressionando as pessoas neste século, principalmente as mulheres. Não é à toa que a prevalência desse transtorno seja maior na população feminina (segundo DSM-IV-TR, 75% da população diagnosticada é mulher). Além disso, hoje em dia, cultuamos o rápido e passageiro sem criar laços afetivos profundos com pessoas ou coisas.

O pouco tempo da prática do Acompanhamento Terapêutico dificulta resultados quantificados e esperançosos no tratamento de pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline. Porém, essa prática vem crescendo e se mostrando eficaz não apenas a essa patologia, mas a pacientes com diferentes diagnósticos, histórias de vida e caráter sintomatológico. Apesar da subjetividade de cada caso, o AT mostra-se estruturante, pois estabelece um ambiente empático móvel de acolhimento, respeito, afeto, ajuda e aliança no processo terapêutico em direção à cura tão desejada ou, pelo menos, uma minimização do sofrimento psíquico.

Acredito que a literatura ainda careça de artigos e dados sobre experiências de acompanhantes terapêuticos com pacientes border, então sugiro mais publicações para aumentar o repertório e dar suporte não apenas a estudantes e profissionais da Psicologia, mas também aos pacientes que sofrem desse transtorno e seus familiares envolvidos.

REFERÊNCIAS

1. DALGALARRONDO, Paula; VILELA, Wolgrand Alves. Transtorno Borderline: história e atualidade. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. São Paulo, v. 2, n. 3, p. 52-71, 1999.
2. DAL’PIZOL, Adriana et al. Programa de abordagem interdisciplinar no tratamento do transtorno de personalidade borderline: relato da experiência no ambulatório Melanie Klein do Hospital Psiquiátrico São Pedro. Revista de Psiquiatria, Porto Alegre, v. 25, n. 1, p. 42-51, abril de 2003.
3. GREEN, André. Conferências Brasileiras. Rio de Janeiro: Imago, 2009. 209 p.
4. HEGENBERG, Mauro. Borderline: clínica psicanalítica. São Paulo: Casa do Psicólogo Editora e Livraria Ltda, 2000. 111 p.
5. JORDAO, Aline Bedin; RAMIRES, Vera Regina Röhnelt. Adolescência e organização da personalidade Borderline: caracterização dos vínculos afetivos. Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo, v. 20, n. 47, p. 421-430, set. 2010.
6. JORGE, Miguel R. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM –IV- RT. Porto Alegre: Artmed, 1995.
7. LINS, Carlos Estellita; OLIVEIRA, Verônica Miranda de; COUTINHO, Maria Fernanda Cruz. Acompanhamento Terapêutico: intervenção sobre a depressão e o suicídio. Psyche, São Paulo, v. 10, n. 10, set. de 2006
8. KERNBERG, Otto F. et al. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Porto Alegre: Artmed, 1991. 212 p.
9. MAUER, Susana Kuras; RESNIZKY, Silvia. Acompanhantes terapêuticos e pacientes psicóticos: manual introdutório de uma estratégia clinica. Campinas: Papirus, 1987.
10. NETO, Alfredo Naffah. A Problemática do Falso Self em Pacientes de tipo Borderline: revisitando Winnicott. Revista Brasileira de Psicanálise. São Paulo, v.41 n.4 São Paulo dez. 2007
11. OLIVEIRA, Maria Helena Carvalho de. Acompanhamento Terapêutico: um caminho que se caminha junto. Centro de Psicologia Aplicada, Universidade Paulista, 2005..Disponível em: <http://www.aatra.org.ar/congreso_2003/Brasil_Trabalho_AT_Lena_Oliveira_Cordoba.doc>. Acesso em: 01 junho de 2013.
12. QUAGLIATTO, Helga de Souza Machado; SANTOS, Ricardo Gomides. Psicoterapia Psicanalítica e Acompanhamento Terapêutico: uma aliança de trabalho. Psicologia, Ciência e Profissão, São Paulo, v. 24, n. 1, p. 74-81, 2004.
13. SANTOS, Lucia Grossi; MOTTA, Juliana Meirelles e DUTRA, Maria Cristina. Acompanhamento Terapêutico e clínica das psicoses. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. São Paulo, v. 3, n. 3, set. 2005.
14. SIMOES, Cristiane Helena Dias; KIRSCHBAUM, Débora Isane Ratner. Produção científica sobre o acompanhamento terapêutico no Brasil de 1960 a 2003: uma análise crítica. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 26, n. 3, dez. 2005.
15. TANESI, Patrícia Helena Vaz et al. Teoria Adesão ao tratamento clínico no transtorno de personalidade borderline. Estudos de Psicologia, São Paulo, v. 12, n. 1, p. 71-78, 2007.
16. ZILBERLEIB, Carlota Maria Oswald Vieira. O Acompanhamento Terapêutico e as relações de objeto em pacientes-limite. Psych, São Paulo, v. 10, n. 18, set. 2006.

Autora: Lívia Maciel Vigil – Acadêmica de Psicologia da PUCRS. Formada no “Curso de Capacitação em Acompanhamento Terapêutico” da Comunidade Terapêutica D. W. Winnicott (CTW) de Porto Alegre, RS, Brasil.  Fones: (51) 9631-0299 | 3246-9990. E-mail: [email protected]

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